肝脏移植诊疗指南.docx

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肝脏移植〔liver transplantation〕是承受外科手术的方法移植入一个同种异体有良好功能的肝脏，是治疗终末期肝病 的唯一有效方法。常用的术式有：同种异体原位经典肝移植 术和背驮式肝脏移植术。
【适应证】 肝脏移植常见的适应证包括三大类：
生化适应证 血清总胆红素大于
〔3mg/dl〕，凝血酶原时间延长大于 5 秒，或者血清白蛋白小于 25g/L。
临床适应证 进展性肝性脑病、顽固性腹水、静脉曲张复发性出血、自发性细菌性腹膜炎反复发作者。
生活质量适应证 难治性瘙痒、细菌性胆管炎反复发作、骨质疏松引起的骨折及严峻的疲乏。〔详见表一〕
【手术时机】 慢性肝病患者手术时机〔消灭以下状况之一时，应考虑行肝移植手术〕：
影像学检查显示肝脏体积明显减小〔＜正常的 30％〕。
对白蛋白依靠，无外源性补充持续性低蛋白血症〔血浆ALB ＜30g/L〕。
有出血倾向，凝血酶原时间〔 PT〕超过正常比照 5
秒以上。
反复食管-胃底曲张静脉裂开出血。
难于掌握的腹水。
反复发生的肝性脑病。
反复发生的自发性腹膜炎。
肝肾综合征。
难以消退的肝细胞性黄疸〔TBIL＞100µmol/L〕。 急性肝功能衰竭患者手术时机：
英国 King College 的标准：〔以下 5 个方面具有 3 个者〕〔英美大多数移植中心承受〕
年龄<10 岁或>40 岁。
发生肝性脑病前黄疸持续时间>7d。
PT>50S。
血清胆红素>300μmol/L。
病由于非甲非乙型肝炎。
法国Bernuau 争论小组基于血中凝血因子Ｖ的水平制定的标准为：〔除英国以外的欧洲广泛应用〕
年龄＜30 岁，凝血因子Ⅴ＜正常比照 20%；同时伴有肝性脑病。
年龄≥30 岁，凝血因子Ⅴ＜正常比照的 30%；同时伴有肝性脑病。
表一 肝移植常见适应证〔按常见疾病类型归纳〕
胆汁淤积性疾病
先天性代谢性疾病
原发性胆汁性肝硬化
肝 豆 状 核 变 性
胆道闭锁
继发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎肝细胞性肝病
慢性乙型肝炎
慢性丙型肝炎酒精性肝病
缘由不明的慢性肝炎慢性自身免疫性肝炎药物型肝病
肝恶性肿瘤
原发性肝细胞癌胆管细胞癌
纤维板层肝细胞癌
肝转移性神经内分泌肿
瘤
肝胚胎细胞瘤
〔Wilson 病〕
C 蛋白缺乏症
1
α- 抗胰蛋白酶缺乏
症
家族性淀粉样变性病Ⅰ型和Ⅳ型肝糖原贮
存疾病
原发性Ⅰ型高草酸尿
症
酪氨酸血症血色冷静病布－加综合征
肝静脉血栓形成静脉闭塞性疾病其他
成人多囊肝
严峻的普及全肝的肝内胆管结石
Caroli 病
巨大肝血管瘤
严峻难复的肝外伤
上皮样血管内皮细胞瘤
先天性肝纤维性疾病
【评分】 MELD 评分和 PELD 评分是推测终末期肝病患者病死率风险的牢靠方法，被广泛用于推断肝移植病人疾病严峻状态，并以此优先获得供肝以挽救生命。〔见附件 1： MELD 评分和 PELD 评分标准〕
【禁忌证】
严峻根底病变〔如心肺疾病〕不能够耐受手术。
人类免疫缺陷病毒〔HIV〕血清学阳性。
严峻感染难于掌握〔包括细菌、真菌、病毒感染〕。
技术上无法行肝移植〔如:静脉主干广泛栓塞者〕。
酒精或药物成瘾难以戒除。
精神病现症患者不能协作治疗者。
【术前预备】
供者标准 无 HIV、HBV、HCV、梅毒感染史，肝功能试验正常，ABO 血型一样或相容，无恶性肿瘤〔除不转移的皮肤癌或脑瘤外〕，无全身脓毒血症。
受者预备
常规检查：包括血液学检查、血型检查、完整的生 化系列、病毒学检查〔 HIV、 HBV、HCV、CMV 等〕、胸片、心电图检查、彩色多普勒检查，CT 或 MRI、肺功能检查，心脏彩色多普勒检查。
手术前预备：手术及麻醉协议签字、重大手术协议书签署；除常规腹部手术预备外，移植病人术前应进展心理 预备，同时重点订正凝血特别；预防和掌握感染；拟静脉转 流者扩大备皮范围至会阴部、腋窝；备足量的血浆及血细胞 成分。
术前抗乙型肝炎病毒治疗：乙型肝炎病毒阳性者， 术前两周拉米呋定 100 m g，口服，1 次/日。
对估量等待供肝时间超过 1 个月的肝癌患者，可预先承受以下治疗：经肝动脉化疗栓塞术〔TACE〕；
经皮瘤内无水酒精注射〔PEIT〕：适合于肿瘤≤3cm，肿瘤数目≤3 个的患者；射频消融术〔RFA〕：适合于肿瘤≤5 cm的患者。
【技术要点】 肝移植术式包括经典原位肝移植、背驮式原位肝移植、减体积肝移植、劈离式肝移植、关心肝移植、 多米诺肝移植和活体肝移植等。经典原位肝移植术式是其他术式的技术根底。
供肝切取、保存及修整技术 供肝切取多承受腹主动脉、门静脉双重快速灌注，多脏器整块切取技术〔包括肝脏、 脾脏、胰腺、双侧肾脏〕。灌注、保存、修整均在4℃UW 液或 HTK 液内。在供肝切取及修整过程中留神避开肝动脉损伤，应常规检查发自肠系膜上动脉(superior mesenteric artery， SMA)的替代肝右动脉和发自胃左动脉的特别肝左动脉。有
两种方法重建来自 SMA 的替代的肝右动脉：一种是将 SMA 远端和供者的腹腔动脉干吻合；另一种方法是替代的肝右动 脉和脾动脉吻合，假设不能利用脾动脉可利用胃十二指肠动 脉吻合。
供肝植入手术技术 游离肝周韧带、解剖第一肝门、切断肝动脉和胆管并解剖其次肝门，背驮式肝移植须解剖第三肝门保存肝后下腔静脉，原位经典方法无须解剖第三肝 门。随着外科技术的提高，原位经典方法已不需要加静脉转流技术。经典肝移植供肝植入挨次为：吻合肝上下腔静脉
——肝下下腔静脉 ——门静脉——开放肝脏血流 ——动脉
和胆道重建。背驮式肝移植的优点是当供肝的肝上下腔静脉 吻合完成后，即可始终维持下腔静脉的回心血流。为充分利 用和开拓供肝渠道还创立了术式：将成人的肝脏减体积后 植入儿童体内为减体积肝移植；将一个尸体供肝劈割成两 半，同时分别移植给两个不同的受体称劈离式肝移植；活体 肝移植是从存活的亲属〔或非亲属〕获得局部肝移植物，将 其植入体内；使用患有家族性淀粉样多神经病变〔 FAP〕供者的肝脏进展的多米诺肝移植是近来的一种的尝试。
【术后处理】
ICU 监测治理 包括心电图、直接动脉压、中心静脉压，亲热观看各项生命体征并维持其平稳，尽早拔除气管插 管并持续吸氧 48h，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道。
饮食 在胃肠功能未恢复前应禁饮食，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开 始肠内养分。
体位 术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，削减肺部并发症的发生，鼓舞病人尽早坐 起熬炼、下地活动。
各种引流管的处理 保持各引流管通畅，尽量削减带管时间，防止感染。
维持水、电解质、酸碱平衡 结合临床表现和多项监测指标打算补液量的多少。
养分支持 一般至少补充热量 30Kcal/〔kg· d〕。
抗感染治疗 包括抗细菌治疗、抗真菌治疗、抗病毒感染。
免疫抑制治疗 常用免疫抑制方案：
应用 CsA 的联合用药方案(即 CsA＋骁悉＋激素)： CsA：一般按阅历剂量 6～8mg/kg· d 开头，依据血药浓度调整用量。目前多提倡结合 C2〔即服药后两小时的血药浓度〕 的检测，调整用量，使C2 维持于：术后3 月内：800-1200ng/ml；术后 3- 6 月：600-800ng/ml；术后 6 月-1 年：400-600ng/ml。
应用 FK506 的联合用药方案〔即 FK506＋骁悉＋激素〕：FK506：～· d 口服，依据血药浓度谷值调整用量。术后 1 月内：10-15ng/ml；术后 1-3 月：8-12ng/ml；
术后 3-6 月：5-10ng/ml；术后 6 月-1 年：5-8ng/ml；70%的病人一年内可考虑单独应用FK506。一般术后 1 年可以 1mg， 2 次/天维持。
两种方案中骁悉用法均为：术后早期每天 口服，2 次/天，6 月后可减至每天 口服，2 次/天，一年后可考虑停药。激素用法：术中门静脉开通前即刻以甲强龙 500mg 静脉推注，术后第一天：甲强龙 25mg 静脉推注，Q6h；术后其次天：甲强龙 20mg 静脉推注，Q6h；术后第三天：甲强龙 15mg 静脉推注，Q6h；术后第四天：甲强龙10mg 静脉推注，Q6h；术后第五天：甲强龙 10mg 静脉推注，Q12h；术后第六天：强的松 20mg 口服，Qd；术后 2～4 周：强的松20mg 口服，Qd；术后 1～2 月：强的松 15mg 口服，Qd；术后 2～3 月：强的松 10mg 口服，Qd；术后 3～6 月：强的松5mg 口服，Qd。
凝血功能调控治疗 术后早期即应严密监测血小板、凝血功能全套检查等，并据此来调整药物的应用。正常状况下，手术后早期不提倡应用止血药物，以免增加血栓并发症的时机。如有广泛渗血，可输注适量颖冰冻血浆，以及血管外凝血药物。术后再依据监测状况可使用肠溶阿司匹林
〔巴米尔 300mg/d〕或华法令〔监测PT 在 18～22s〕等抗凝药物。
保肝利胆治疗 常用药有复原性谷胱甘肽〔古拉定〕 静脉滴注；腺苷蛋氨酸〔思美泰〕 分两次静脉滴注；促肝细胞生长素 120mg/d 静脉滴注。
防止乙型肝炎的复发 应用拉米呋啶〔贺普丁〕＋ 乙肝免疫球蛋白〔HBsIg〕方案：拉米呋定：100 mg，口服或胃管内注入，1 次/日〔乙肝患者术前 2 周即开头口服；术前乙肝病毒变异者加用阿德福韦 10mg，1 次/日，1 年后视病情调整用药,原则上不能停药〕。乙肝免疫球蛋白〔HBsIg〕：术中肝植入前应用乙肝免疫球蛋白 4000U，术后连续应用1000 单位，1 次/日。依据血中抗体滴度调整HBIG 用量〔术后 2 周内，保持 HBIG 滴度＞500IU/L；术后 1 月内＞300IU/L；术后 6 月内＞200IU/L，1 年后维持在 100 IU/L 以上〕
肝癌肝移植术后处理见附件〔附 3：肝癌患者术后处理〕
【并发症及处理】〔详见表二〕
肝移植后远期并发症主要有：慢性排斥反响、免疫抑制 剂的药物毒性反响、复发性疾病、胆道狭窄等。
早期移植肝功能不全〔poor early graft function,PEGF〕 临床表现各异，主要表现为：不同程度的昏迷、肾功能衰竭伴乳酸血症、持续凝血功能特别、胆汁分泌量少、 AST 和ALT 明显上升。其缘由可能为供体本身的肝脏疾病，也可能是肝移植手术过程中的技术失误、缺血性损害以及免疫损害
所致。严峻的状况表现为原发性移植物无功能〔primary graft failure,PGF〕，术中即可消灭，一般表现为酸中毒和凝血功能特别，术后 2d 病人不能糊涂并消灭肾功能衰竭时，一般需要作急诊再次肝移植。
腹腔内出血 严密止血、充分引流。
肝动脉血栓形成〔hepatic artery thrombosis,HAT〕 术后 4 周内常见，临床上多表现为肝功能不良或突然发生的爆发性肝坏死。多普勒超声检查为首选诊断方法，肝动脉血管 造影可确诊。肝动脉血栓一旦形成应在介入下行溶栓处理或 手术下血栓取除，并行血管重吻合或再次肝移植。对于血 栓形成并发细菌感
染须应用抗感染治疗及相应的对症处理。
门静脉血栓形成 常见于术前已有门静脉血栓的病人，或者由术中门静脉吻合扭曲等引起。临床表现多为渐进性门静脉高压以及门脉高压所致的并发症，亦可为爆发性肝功能衰竭。治疗方法取决于临床表现、门静脉剩余血流量、肝功能损害程度。发生明显肝功能衰竭，则须行再次肝移植。 早期觉察，可以行取栓治疗，术后常规抗凝治疗。
表二 肝移植术后近期并发症
移植物功能特别
原发性移植物无功能原发性移植物功能不
内科并发症
感染〔细菌、病毒、真菌等〕
呼吸系统并发症〔肺炎、肺水肿、