脊髓灰质炎疫苗ipvbopv接种知情同意书.pdf

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脊髓灰质炎疫苗ipvbopv接种知情同意书--第1页
脊髓灰质炎减毒活疫苗 BOPV （第 2-4 剂）接种告知书
脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢 体疼痛
等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹 症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【接种对象】》 3 月龄儿童。
【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（ IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗 （bOPV）序
贯接种程序：满 2 月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第 1 剂次（ IPV），满 3、4 月龄和 4 周岁时免
费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（ bOPV）各 1 剂次。
【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹， 一般不需
特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。
【禁 忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热 或急性疾病
期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病 者禁用。
【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血； 正在接
受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱， 接种应推迟到治
疗结束后或确保其得到了很好的保护。未控制的癫痫患者和其他进行性神 经系统疾病患者慎用。
以下内容由儿童家长或监护人填写：
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
联系电话：
详细住址： ______________________________________________________ .
本人已阅读该疫苗接种告知书， 该儿童 （有□、无口 ）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相
关注意事项，同意接种（签名： ），或不同意接种该疫苗（签名：
）。
脊髓灰质炎疫苗ipvbopv接种知情同意书--第1页 : .
脊髓灰质炎疫苗ipvbopv接种知情同意书--第2页
以下内容由预防接种工作人员填写：
接种日期： 年 月 日
接种单位： 告知人员签名：
脊髓灰质炎灭活疫苗 IPV （第 1 剂）接种告知书
脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢 体疼痛
等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹 症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【接种对象】＞ 2 月龄儿童。
【接种程序】 当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（ IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗 （bOPV）序
贯接种程序：满 2 月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第 1 剂次（ IPV），满 3、4 月龄和 4 周岁时免
费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（ bOPV）各 1 剂次。
【常见不良反应】个别人有轻度发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理， 可自行
缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。
【禁忌】（ 1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及抗生素过敏者；（ 2）患急性 疾病、
严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（ 3）免疫缺陷、免疫功能低下或 正在接受免疫抑
制治疗者；（ 4）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】本疫苗严禁血管内注射：应确保针头没有进入血管。下列情况应慎重使 用本疫
苗：患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血 ；正
在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱。 接种应推迟
到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。对慢性免疫功能缺陷的患者，例如 HIV 感染者，即使基础
疾病可能会导致有限的免疫反应，也推荐接种本品。同任何疫苗一 样，预防接种本品有可能不能保护
100%的个体。一旦本疫苗出现浑浊、变色（紫色）、疫
苗瓶有裂纹，请不要使用。
以下内容由儿童家长或监护人填写 :
脊髓灰质炎疫苗ipvbopv接种知情同意书--第2页 : .
脊髓灰质炎疫苗ipvbopv接种知情同意书--第3页
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月曰

联系电话：
详细住址： ______________________________________________________ .
本人已阅读该疫苗接种告知书， 该儿童（有□、无口 ）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相
关注意事项，同意接种（签名： ），或不同意接种该疫苗（签名： 以下内容由预防接
种工作人员填写 :
接种日期： 年 月 日
接种单位： 告知人员签名：

脊髓灰质炎疫苗ipvbopv接种知情同意书--第3页