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妊娠期高血压疾病诊治
汕头大学医学院第一附属医院
胡瑞霞
定义：妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。
特征：本病以妊娠后发生高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害，严重者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，甚至死亡。
是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。
概述
初产妇
1
孕妇年龄小于l8岁或大于40岁
2
体型矮胖者
3
多胎妊娠、羊水过多
4
妊娠期高血压病史及家族史
5
慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性
6
营养不良、严重贫血及低社会经济状况。
7
【高危因素】
【病理生理变化】
全身小血管痉挛是本病的基本病理生理变化。
小动脉痉挛 外周阻力↑ 血管内皮细胞损伤，
通透性↑
体液及蛋白渗漏
血压升高
水肿 蛋白尿 血液浓缩
脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致心、肝及肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿，甚至抽搐、昏迷；胎盘梗死，出血而发生胎盘早剥、及胎盘功能减退，危及母儿安全；血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子，导致DIC。
病史 有无本病的高危因素及自觉症状，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。
尿蛋白 指24小时内尿蛋白含量≥300mg或相隔6小时两次随机尿蛋白为30mg／L（定性+）。由于在24小时内尿蛋白的浓度波动很大，单次尿样检查可能导致误差，应留取24小时尿作定量检查；也可取中段尿测定，避免阴道分泌物污染尿液，造成误诊.
高血压 至少出现两次以上血压升高(收缩压≥140或舒张压≥ 90mmHg)。若间隔时间≥4小时两次测量舒张压≥ 90mmHg，可诊断高血压。
水肿 不作为妊娠期高血压疾病的诊断标准。注意体重异常增加表明有隐形水肿存在。
诊断：
【诊断及分类】
血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可多次检查。
1
2
尿液检查：应测尿比重、尿常规。尿比重≥1．020提示尿液浓缩，尿蛋白(+)时尿蛋白含量约300mg／24h；当尿蛋白(++++)时尿蛋白含量5g／24h。
3
肝肾功能测定：了解有无肝肾功能受损。肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以便及早发现并纠正酸中毒。
辅助检查
眼底检查：观察视网膜小动脉的痉挛程度，是子痫前期--子痫严重程度的重要参考指标。子痛前期患者可见视网膜动静脉比值l：2以上、视乳头水肿、絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。
01
其它：心电图、超声心动图可了解心功能，疑有脑出血可行CT或MRI检查。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。
02
妊娠高血压疾病的分类
分 类 临床表现
妊娠期高血压 BP≥140／90mmHg，妊娠期首次出现，并于产 后12
周恢复正常；尿蛋白(一)；患者可伴有上腹部不适或血
小板减少。产后方可确诊
子痫前期 妊娠20周后出现BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg
／24h或(+)。可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状
子痫 子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释
慢性高血压病 高血压妇女于妊娠20周以前无蛋白尿，若孕20周后出现
并发子痫前期 尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出现尿蛋白增
加、血压进一步升高、或血小板减少(<100×109／L)
妊娠合并慢性 妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg ，但妊娠期无明
高血压病 显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12
周以后
子痫前期 妊娠20周后出现BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg／24h或(+)。蛋白尿是子痫前期的重要依据，是妊娠期高血压疾病患者全身的小血管收缩导致肾脏血流量减少的结果，标志着孕妇的肾脏功能受到损害。临床上蛋白尿往往出现在血压升高以后，但许多研究表明肾脏病理生理变化可能在血压升高等临床症状出现以前3～4个月就已开始。因此血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的基本条件。
近年来，国内外许多学者提出了早发型重度子痫前期(early onset severe preeclampsia)的概念，把那些重度子痫前期发生在妊娠34周前的患者称为早发型重度子痫前期。这些患者由于起病早，病情严重；且此时胎儿尚未成熟，出生后成活率较低。
重度子痫前期的诊断标准：至少一条符合者可诊断
1．中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等
2．肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等
3．肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高
4．血压改变：收缩压≥l60mmHg，或舒张压≥110mmHg
5．血小板减少：<100×109／L
6．蛋白尿：≥5g／24h，或间隔4小时两次尿蛋白(+++)
7．少尿：24小时尿量<500ml
8．肺水肿
9．脑血管意外
10．血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高
11．凝血功能障碍
12．胎儿生长受限或羊水过少