医学资料 内科护理查房 2 学习课件.ppt

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20床 女 85岁 000
主诉：慢性咳嗽咳痰7年，加重伴喘憋不能平卧3天。
既往史：既往高血压病史30余年，最高达180/100mmHg，未规律服药，血压在140/90mmHg。2型糖尿病20年，间断服药阿卡波糖降糖治疗，近期未服药，血糖控制在10mmol/l。20年前患脑梗塞，遗留反应迟钝、右侧肢体活动不利后遗症。家属诉冠心病心梗、心衰病史5年，平素口服欣康治疗。2007年右下肢骨折史，目前可拄拐行走。否认慢性肾病、贫血病史，否认肝炎等传染病史，否认药物过敏史。
现病史：
患者慢性咳嗽、咳痰7年，外院诊为慢性支气管炎。近3天受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，不易咳出，无发热，伴有喘憋，心悸，不能平卧，尿少，下肢水肿，每天尿量约800Ml左右，无明显胸痛，门诊查胸片：双肺纹理重，心影增大。 % ，考虑冠心病 心衰，慢支急发，今为求系统治疗入院。患者自发病以来，精神睡眠差，进食少，大便干燥。
查体
T:°C P:105次/分
R:20次/分 BP：170/90mmHg
神清，烦躁，坐位，口唇紫绀，心率123次/ 分，心律绝对不齐，双下肢中度水肿。
阳性检查
心电图：心房纤颤V1-V3呈QS型，V1-V4 -
TNT阳性。心肌酶谱：MYO255ng/ml，，，BNP4530pg/ml。
% CRP 。
血气分析： PO2 77mmHg PCO2 37mmHg BE-10mmol/l 氧饱和度93％
，，CR95umol/l。
凝血五项：凝血D-D 。
入院诊断：


急性前壁心肌梗死
心律失常—心房纤颤
心功能Ⅳ级
（极高危）


护理诊断
一、清理呼吸道无效
二、活动无耐力（房颤、心动过速）
三、皮肤完整性损伤的危险
四、潜在并发症：猝死
五、生活自理缺陷
六、知识缺乏
一、清理呼吸道无效
【诊断依据】
咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，不易咳出伴有喘憋。 【护理措施】，在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。少量分次饮水，有利于痰液咳出，咳痰后温水漱口，保持口腔清洁，观察痰液的性状，给予痰培养；
，遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
、咳痰技巧，演示如何拍背，有效的咳嗽。排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
二、活动无耐力，房颤、心动过速
【诊断依据】喘憋，心悸，不能平卧,口唇紫绀，P:105次/分 R:26次/分。
【护理措施】评估心功能状态 根据心功能分级决定活动量，坚持动静结合，循序渐进增加活动量。
活动过程中监测 若活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
给予吗啡、速尿减轻肺水肿，硝酸甘油5mg+GS50ml+RI1u 2ml/h泵入扩血管，降低心脏前负荷，+GS20ml缓慢静推，增加心肌收缩力，降心率等对症治疗。
三、有皮肤完整性受损的危险
【诊断依据】
右侧肢体活动不利,下肢水肿。【护理措施】1、入院评估病人皮肤状况。
2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。
3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。
4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻 身次数。
5、病情允许，鼓励下床活动。
6、避免局部长期受压。
7、翻身及更换床单避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
8、必要时用气垫床，穿柔软宽松的衣服。
9、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。