1例感染性心内膜炎患者的治疗经验：病例报告.docx

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病例报告
 
 
Summary：本篇我们报告一个32岁年轻男患者，他在1个月前因不明原因发热，在当地医院及自治区级外院对症治疗，未系统治疗。他表现为自体瓣膜心内膜炎伴新发严重主动脉反流、充血性心力衰竭和全身脓毒症。因此进行急诊手术，术中他有主动脉根部脓肿伴与主动脉窦相关的多个假性动脉瘤。术后半个月突然出现心衰，经检查发现主动脉瓣瓣周漏及主动脉窦瘤破裂，合并肾功能不全，多次出现心力衰竭，无法咬物控制，再次急诊行瓣周漏修补，室间隔缺损修补，窦瘤破裂修补手术，根脓肿清创，重建主动脉根部。顺利康复，术后给予CRRT治疗，抗感染治疗后患者逐渐恢复，循环稳定出院。该患者手术决策,手术时机把握及术后出现的并发症处理方面需要精心设计,多次讨论及进行治疗，具有独特的治疗特色。
简介：感染性心内膜炎是一种由微生物感染累及心脏内膜的疾病，往往同时伴有赘生物 形成，易导致动脉栓塞和其他严重并发症发生。尽管近年来感染性心内膜的诊疗技术有了明显改进，但是其年病死率仍然很高[1-2]。该病主要临床表
现有：发热、心脏受累、血管损害以及免疫反应。感染性心内膜炎被认为是“致命的感染性疾病综合征”之一。该病发病率相对较低，，病死率16%~25%。
人工瓣膜瓣周漏（PVL）是缝合线边缘和瓣膜环之间的间隙渗漏，是接受外科手术和经皮经导管瓣膜置换术患者的并发症。据报道，瓣膜置换手术PVL的概率为5-17%，如果人工瓣膜置换次数越多，PVL的发生率越增加[3-4]。显著的PVL可导致严重的心力衰竭和溶血性贫血，应及时予以纠正。虽然手术是治疗PVL的金标准，但在首次人工瓣膜置换术后的第二、第三和第四次手术中，死亡率分别为13%、15%和35%。每次重复手术后，瓣周漏（PVL）发生率增加。
 再手术在现代心脏手术中占很大比例，与首次手术相比，再手术的死亡率和发病率往往更高。STS成人心脏手术数据库中最大的主动脉瓣置换术（AVR）再手术系列显示，与首次AVR相比，重做AVR有更高的死亡率和发病率（% vs %）。多中心研究报告中，%[5-6]。此外，来自日本成人心血管手术数据库的数据显示，在2157例因心血管手术或重做AVR后接受AVR治疗的主动脉瓣狭窄患者中，%%[7-8]。
病情介绍：
患者男，32岁，79kg，身高180cm，以“发热伴头痛1个月余，胸闷,气短不适4天”为主诉急诊入院。患者1个月前无明显诱因出现头痛伴发热不适，体温达到39℃伴食欲减退、乏力，在当地医院给予2代头孢类抗生素抗感染治疗，转到上级医院后考虑“感染性心内膜炎”可能，对症降温处理，未用抗生素。2022年8月16日在我院就诊。当时患者仍有高热，胸闷,气短不适，不能平
卧。查体：体温：39℃ 脉搏：100次/分 呼吸：30次/分 血压：135/58mmHg 神志请,精神欠佳,双肺呼吸音粗,双肺下叶可闻及湿罗音。心界增大,心律齐，心音遥远,胸骨右缘第二肋间可闻及4/6级收缩期杂音，双下肢轻度浮肿。入院化验检查：：白细胞计数 ×109 /L，中性粒细胞百分比 88%，血红蛋白 78g/L，血液细菌培养（-），口腔链球菌：找到革兰阳性球菌。Ｃ反应蛋白>90ｍｇ／Ｌ， 血沉95ｍｍ／１ｈ,尿常规可见尿蛋白（+），尿隐血（+）。经胸片显示心影增大,双肺广泛渗出性病变。经胸彩超检查可见主动脉瓣重度病变及赘生物形成（见图2），最后明确诊断为“1、感染性心内膜炎 2、心脏瓣膜病 主动脉瓣重度关闭不全3、大量心包积液4、心功能不全 心功能III级5、低蛋白血症6、贫血”。初始治疗方案给予患者地高辛片（，Qd）增强心功能，呋塞米片（20mg，Bid）并同时呋塞米注射液简短静推利尿减轻心脏前负荷，螺内酯片（20mg，Bid）抑制心室重构，氯化钾缓释片（2g，Q8h）补钾，万古霉素注射液1gQ12h静注抗感染治疗。
经上述治疗后患者病情未见明显好转，每日仍有发热，体温39-40℃左右，每日给予利尿，但尿量仍没增加，胸闷,气短不适加重，药物无法控制。多次血培养检测仍为阴性。按照2021年ESC推荐感染性心内膜炎干预指南指出在心脏瓣膜长出>10 mm以上赘生物或者瓣膜功能障碍出现心力衰竭，无法药物控制时需行急诊手术治疗。经全科医生讨论，并结合患者实际情况，决定急诊外科手术治疗。
图1：右下肺见少许斑片影，双肺渗出性病变病变，双侧肺门影不大，心影扩大。                               
图2：主动脉瓣赘生物10*6mm，重度反流，
手术过程：患者全麻平卧正中开胸后发现大量心包积液，吸出积液后发现大量纤维素样渗出，心脏表面为“绒毛心”，体外循环安装后切开主动脉可见主动脉瓣右冠瓣及无冠瓣严重钙化,水肿，组织脆弱，主动脉根部右冠窦内发现脓肿，清除脓液，切开病变瓣膜，主动脉根部用牛心包片修复，用万古霉素溶液冲洗病变处，用自体心包缝合瓣环，间断缝合植入25#机械瓣，缝合主动脉切开处。复跳后心肌收缩力弱，停机血压偏低，血管活性药物无效，无尿，因此经股动脉植入IABP，增强心脏功能后心功能好转。（图3）
术后在ICU给予IABP辅助并新活素泵入维持循环，给予万古霉素1000mgQ12h+舒普深3gQ8h静点抗感染治疗，每日出入量维持负平衡，循环逐渐稳定，心功能改善，第三天拔除气管插管。第4天开始超声发现瓣周漏，反流量为轻-中度，拔除IABP，调整血管活性药物后循环稳定。感染指标逐渐下降（见图
4），患者生化指标逐渐改善。术后第7天从ICU搬出至普通病房，并已下地活动，饮食良好。
图4：A为术后降钙素原（PCT）趋势；B为术后白细胞变化趋势
病情变化：患者2022年9月2日日晚上突发胸闷,气短不适，查体胸骨左缘3,4肋间可闻及双期连续性杂音，双肺下叶可闻及湿性啰音，考虑急性心力衰竭，利尿后好转。急查心脏彩超发现主动脉窦瘤破裂,左向右连续性分流，瓣周漏逐渐增大（见图5)。化验提示：白细胞白细胞计数 ×109 /L，中性粒细胞百分比 77%，血红蛋白 61g/L，AST1560u/L,ALT855u/L，肌酐128umol/L，尿素氮15umol/L。患者肝肾功能下降，考虑窦瘤破裂至急性心衰相关，血色素下降及尿红细胞（+），与瓣周漏溶血可能。因此给予输血，新活素持续泵入改善心功能，同时持续泵入呋塞米注射液加强利尿减轻心脏前负荷治疗后症状明显缓解。每日复查心脏彩超发现主动脉窦瘤破裂内径越来越增大至10*，左心室舒张末期内径达到LVDD75mm，对症给予强心利尿后症状可改善，左心室略有缩小，但一停用血管活性药物出现心力衰竭。我们中心经讨论及西京医院远程会诊，患者为手术后半个月，组织水肿仍未消退，并瓣周漏及窦瘤破裂情况出现，如果行介入治疗，可能介入失败
,机械瓣梗阻,窦瘤破裂缺损仍扩大,异物感染等并发症出现，因此建议暂时药物控制病情，待3个月后再行介入手术，因此对症给予药物治疗。10月2号开始患者症状加重，夜内呼吸困难,不能平卧,利尿效果欠佳,化验提示肌酐460umol/L，尿素氮26umol/L，血钾逐渐增高，因此进行床旁血滤（CRRT）治疗，血色素降至55g/l，输血后未见好转。目前患者病情危重，内科治疗无效，经全科讨论，决定再次开胸手术。
图5：A窦瘤破裂向右心室持续分流;B破裂大小11mm；C为瓣周漏 大量反流。
10月5日急诊手术过程：平卧全身麻醉后经正中原切口进胸，游离粘连组织后安装体外循环，切开主动脉原切口后发现右冠窦破裂，可见室间隔缺损，并右冠窦方向机械瓣缝合线都脱落瓣周漏。探查机械瓣启闭良好,未见血栓形成，瓣膜周围组织仍有水肿。切开右心房经三尖瓣用牛心包片修补窦瘤破裂及室间隔缺损，探查缝合严密。经主动脉侧用自体心包片修复瓣环及右冠窦，用瓣环线间断缝合瓣环及瓣膜，修补瓣周漏。缝合主动脉切口后复跳，心脏收缩良好。术后回到
ICU。
术后继续呼吸机辅助呼吸，肾上腺素,新活素等血管活性药物辅助循环，万古霉素联合舒普深抗感染，床旁血滤（CRRT）治疗。术后第2天拔除气管插管，第三天开始尿量明显好转，撤出CRRT，每日出入量维持负平衡后患者明清逐渐稳定。术后第7天搬出重症监护室，第13天出院。
讨论：
感染性心内膜炎患者的临床表现多样，容易漏诊和误诊。2021年最新修订的Duke诊断IE的主要和次要标准；主要标准：1，血培养为阳性。2，超声提示瓣膜赘生物形成或者瓣膜损害致瓣膜狭窄或者反流。次要标准：1，发热，体温>38℃()。2，血管征象(动脉栓塞，脓毒性肺栓塞，真菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血和Janeway病变)。3，免疫异常征象(肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑，类风湿因子)。4，未达到主要标准的血培养阳性。诊断标准：1，病理标准：通过对赘生物、栓塞的赘生物或心内脓肿标本进行培养或组织学检查证实存在微生物;或病理性病变:组织学检查证实为活动性心内膜炎的鳌生物或心内脓肿。2，临床标准：2个主要标准;或1个主要标准和3个次要标准;或5个次要标准。该患者超声结果阳性（主要）。存在发热，肾小球肾炎，脾梗死（栓塞可能）｛次要诊断｝。可以明确诊断为感染性心内膜炎。
感染性心内膜炎患者手术实际选择非常重要。既往对于感染性心内膜炎患者，通常首先考虑使用抗生素治疗至少４～６周，待感染控制后再行手术治疗，这样可降低手术死亡率及术后并发症发生率。但目前普遍认为应该尽早手术治疗。关于手术时机，一直是一个有争议的问题。2021年美国胸外科协会（
American Association for Thoracic Surgery，AATS）指南提出：。 ，建议早期手术(在首次住院期间完整的抗生素疗程结束前)。 真菌或其他高度耐药菌感染引起的左心IE患者，建议早期手术(在首次住院期间，完整的抗生素疗程结束前
[9-10])。、主动脉环或主动脉脓肿或渗出性破坏性病变的IE串者，建议早期手术(在首次住院期间，完整的抗生表疗程结束前)。(表现为持续性菌血症或发热超过5天)的IE患者，在适当的抗菌治疗开始后，建议早期手术。 ，建议完全移除起捕果或除颤果系统，包括所有电极和起捕器。(定义为经过整个疗程的话当抗生表治疗后菌血症复发，血培养结果为阴性)，建议手术治疗。，如果出现脑卒中，没有颅内出血或广泛颅神经损伤的证据，可以考虑立即手术。，如果出现长度>10mm的活动性鳌生物(临床有或无栓塞现象)，可考虑早期手术(在首次住院期间，完整的抗生素疗程结束前)。该患者药物无法控制感染,持续发热，主动脉瓣赘生物较大（>10mm），按手术适应症科行尽早手术。该患者2次手术非常及时，这一点也在本例患者中得到证实，手术效果良好。
感染性心内膜炎患者瓣周漏或者窦瘤破裂原因需二次手术的手术方式选择由心脏中心团队决定。该患者再次手术介入还是外科手术？经我院心脏中心讨论及第四军医大西京医院远程会诊，如果短时间内对感染性心内膜炎患者行再次手术可能存在：1,手术失败，该患者瓣周漏位置不确定，合并窦瘤破裂，介入手术困难。
2，置入异物，可能出现再次感染。3，初次手术后3个月内介入手术可能植入物脱落，因组织仍在水肿，缺损越来越扩大，导致脱落。因此总结上述情况，决定外科手术，并得到了好的结果。
国外一项研究指出了11个与感染性心内膜炎术后病死率增加相关的因 素：心源性休克、急诊手术、瓣膜旁脓肿、术前肾功能衰竭、心脏手术史、金黄色葡萄球菌、女性、年龄、心功能Ⅲ级、人工瓣膜和多瓣膜受累等。该患者存在多次心力衰竭,2次手术都为急诊手术,肾功能不全,肝功能不全等并发症，瓣膜损害很严重，但准确的诊断,及时手术,早期预防，患者病情逐渐好转康复。
因此，感染性心内膜炎患者术前应加强多学科团队综合评估和制定相应的应对措施。术后针对患者心肺功能差、导致感染高危因素多等特点，给予患者维护心功能、扩管、调整血容量、稳定内环境及对症支持等治疗，特别要注意加强抗感染治疗。有研究指出，活动性感染性心内膜炎手术后静脉抗菌治疗的标准疗程为６周，但方案和持续时间可以根据患者情况及其对
抗菌药物的敏感性、治疗反应进行调整。该患者抗感染治疗8周左右，得到良好的效果。
Reference：
[1]席庆,赵程程,武玉洁. 万古霉素联合左卡尼汀治疗老年MRSA感染性心内膜炎效果及安全性 [J]. 中国老年学杂志, 2024, 44 (02): 266-268.
[2]王若昕,付亮,赵金龙等. 感染性心内膜炎细胞因子和降钙素原的表达 [J]. 局解手术学杂志, 2024, 33 (01): 55-58.