2025年-食品企业年度报告自查申报表.docx

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附件2：
获得食品生产许可证企业
年度报告自查申报表
企业名称：(印章)
组织机构代码：
详细地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话及传真：
编号：
获证企业年度报告审查结论表
企业
自查
结论
根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》和 获证企业年度报告的有关规定，本企业于 年—月—日至一年 月一日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 口有 口无 不符合项。
经综合评价，企业年度报告结论是： O
企业负责人签署 意见
企业负责人签字 （盖章）
年
月 日
质量 技术 监督 部门 审查 意见
生产条件是否发生重大变更 口是 口否
变更后是否持续符合发证条件 口是 口否 整改后 口符合
口不符合
自检企业的检验情况
和送检情况
口符合
口不符合
委托出厂检验企业的委托检
验情况
口符合
口不符合
违规问题： 口无 口有 审查整改情况： 口符合 口不符合
书面材料审核意见： □符合 口不符合 审核人员
（签字）：
现场抽查： 口无 口有（□符合
口不符合）
抽查人员（签字）：
产品抽查： 口无 口有（口符合
□不符合）
检验单位名称：
审查结论：口合格 口复查合格 口复查不合格
年
月 日（盖章）
受理局要将企业年度报告审查情况及时汇总录入数据库。

填报日期：年 月 日
填表注意事项：
1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清 晰、工整，不得涂改；
2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；
3、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。
山东省质量技术监督局
企业声明
本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律 责任。
企业法人代表（负责人）签名：
（单位公章）
企业获证产品情况一览表
序号
获证产品名称
规格型号
食品生产许可证编号
生产厂址
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
现企业名称
获证时企业生产场地地址
现企业地址
获证时法人代表
现法人代表
经济性质
现经济性质
获证时营业执照编号
现营业执照编号
获证时企业代码
现企业代码
获证时卫生许可证编号
现卫生许可证编号
获证时企业总人数
现企业总人数
获证时企业技术人员数
现企业技术人员数
获证时占地面积
米2
现占地面积
米？
获证时建筑面积
米2
现建筑面积
米2
获证时固定资产
万元
现固定资产
万元
获证时流动资金
万元
现流动资金
万元
*年总产值
万元
*年销售额
万元
*年缴税金额
万元
*年利润
万元
注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材 料复印件。
食品生骡醉犍冬㈱躺睡表
序号
不合格项内容
性质
不合格项改进情况
不合格项改进验证情况及相关证 明材料
本不睁袈废解华雷峰朋称呼幽懒俯簿洒现表
序号;
芝指自行检验（全检、附检）、委托彳
佥验啪期制检）
查锚蜘螂建上述1
勺容箭组价等。
生产厂及国别
验货方式
获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
序号
检查单位
检查日期
产品名称
批号
检验类别
是否合格
不合格原因说明
注：*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。
*应当填写各部门各级监督检验情况
获证企业年度报告自查表
企业名称（盖章）： 填表日期： 年 月 日
自查项目 条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门核查情况
（对现场抽查企业填写）
1
企业生产是否正常，有无连续一年以上 停产或已转产的情况。
□是
□否口停产一年以上口转产
2
企业的生产条件是否符合发证时的条 件，有无不符合（或严重不合格）的情 况.
口是口符合 □基本符合
□否口不符合 口严重不合格
3
相关的国家标准、行业标准变动后，企 业是否对执行的企业标准进行有效性 审查并备案。
口是□已备案 口未备案
□否
4
企业是否变更名称，是否按规定办理了 生产许可证更名手续。
口是□已办理 □未办理
5
企业是否迁址、增设生产场点或者生产 条件发生较大变化，是否办理了生产许 可证变更手续。
口是口已迁址（或增设生产场点）
口生产条件已发生变化
□已办理 口未办理
口否
6
是否有委托加工情况； 是否办理备案手续。
口是□已办理 □未办理
口否
7
是否使用食品添加剂，并按规定办理备 案手续。
口是口已办理 □未办理
口否
8
是否按备案规定使用食品添加剂
口是
口否
自查项目 条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门核资情况
（对现场抽查企业填写）
9
乳制品企业是否使用复原乳，是否按规 定办理备案。
口是□已办理 □未办理
□否
10
获证产品是否增加单元、扩增规格，是 否办理了生产许可证变更手续。
□是 口已办理 □未办理
口否
11
获证产品是否按规定标明了生产许可 证标记和编号（提供获证产品在用标识 一份）。
□是
口否 口未标明
12
获证企业是否接受质监部门定期监督 检查或抽查（提供最近报告一份）
□是全部报告编号：
口否
13
获证企业是否接受质监部门的巡查（提 供年度巡杳次数及最近巡查记录一份）
□是 共一次
□否
14
获证产品在各级各部门的监督检查中， 是否有不合格的情况。
□是 □产品 口生产条件
：,二
15
是否有质量投诉事件，及后处理情况。
口是 □己处理 口未处理
口否
16
企业是否有无涂改、转让生产许可证、 生产假冒伪劣产品或其他质量违法行 为。
口是口涂改转让口生产假冒伪劣
□否
17
产品质量检验报告结论或检验记录数 据与实施细则中相关标准要求的是否 符合。
口是
口否口未逐批检验 口检验数据
18
其他需要说明的情况