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soap病历
soap病历
SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。SOAP药历，S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。
病历1
主诉、病史(S)：
头痛、头晕1月余.
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮(白)酒，每次2盅(约2两)，菜肴味咸。
父亲65岁死于脑中风.
查体、辅助检查(0)：
面红体胖，性格开朗.
血压180/110 mmHg；HR 96次/分。
眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强.
诊断、评价(A)：
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象:原发性高血压(II期)处理计划(P)：
诊断计划：1、心电图检查、x线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查.
治疗计划: 1、口服降血压药; 2、低盐饮食，逐步控制食盐里至不超过6g/d; 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维；4、控制饮；5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指导；3、自我保健知识指导；4、病人家属的教育.
病历2
主诉、病史(S):
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劳累受京后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状。
既往有慢性咽炎病史;自测血压控制较平稳，血压值在120~126/7480mmHg之间。
查体、辅助检查(0):
BP126/70mmHg，P80次/ 分，R18次/分，，体重50Kg。
神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区
未闻及杂音;腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
诊断、评价(A):
根据病史及查体结果，基本可以诊断为:慢性咽炎急性发作。
应给予抗感染、清咽、对症治疗。血压控制良好。
处理计划(P):
治疗计划: ，TID，口服: ; TID，
片2片，QID， 含服。
健康指导: ，多饮白开水; 2清淡饮食、避免辛辣刺激食物; 医嘱
服药，观察病情变化。
病历3
主诉、病史(S):
间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg 期间最高血压曾达220/102mmHg;一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查(o):
BP165/76mmHg，P68次/分，R17 次/分，T ，体重51Kg。神清，语利，无“满月脸
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”及体毛增多，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音;腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。实验室检查结果:， ， 葡萄糖98. 2mg/dl,尿素氮16. 5mg/dl,;甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d;高密度脂蛋白50mg/d;低密度脂蛋,91mg/d。
心电图:异常T波
诊断、评价(A):
根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为: (中危) 。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划(P):
诊断计划: 1查血糖、肝肾功能、眼底; 。
治疗计划:规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。贝那普利片5mg;口服，QD;硝苯地平缓释片10mg，口服，BID; 非洛贝特胶囊200mg，口服，QN。
健康教育计划: 1每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医; 、低脂饮食; 、保持愉快心情; 4. 选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重; 5. 按时按量服药。