2025年调解申请书锦集6篇.docx

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2025年调解申请书锦集6篇
调解申请书 篇1
　　人民调解申请书
　　申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要状况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
　　申请人（签名盖章或按指印）
　　年 月 日
　　人民调解受理登记表
　　年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的'纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
　　纠纷简要状况：
　　当事人（签名）
　　登记人 (签名)
　　人民调解委员会
　　年 月 日
　　备注：此表由人民调解委员会填写
　　人民调解调查记录
　　时 间
　　地 点
　　参与人
　　被调查人










　　记 录：
　　调 查 人（签名）
　　被调查人（签名）
　　记 录 人（签名）
　　人民调解记录
　　时 间
　　地 点
　　当事人
　　参与人
　　人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
　　调解记录： 调解结果：
　　1、调解胜利；2、调解不成；3、有待接着调解
　　当事人（签名盖章或按指印）
　　当事人（签名盖章或按指印）
　　人 民 调 解 员（签名）
　　记 录 人（签名）
　　年 月 日
调解申请书 篇2
　　申请人：王XX，男，汉族，________年____月____日诞生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。
　　被申请人：XX市XX建筑总公司。
　　法定代表人：XX，职务：经理。










　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
　　一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；
　　二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或担当任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
　　申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX担当责任。
　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
　　申请人：
　　被申请人：
　　________年____月____日________年____月____日
调解申请书 篇3
XX县公安局交警大队：
　　当事人李XX，男，1967年生，身份证号5110231967XXXXX，车辆牌号云LXXXXX， 联系电话138872XXXXX，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组， 于20xx年 06月 24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至张XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现恳求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX死亡损害赔偿部分进行调解。
　　恳求事项：恳求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的全部赔偿费用。










　　申请人：李XX
调解申请书 篇4
　　(199×)民终字第××号
　　上诉人(原审原告)李云，男，20xx年生，汉族，农夫，住江浦县刘新镇孔湾村三组。
　　上诉人(原审原告)李征，男，20xx年诞生，汉族，学生，住址同上。
　　法定代理人李云(李征之父)。
　　，南京正宏律师事务所律师。
　　上列两当事人的托付代理人袁尚，男，老师，住江浦县新城中学宿舍。
　　被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，居处地江浦县刘新镇街道。
　　法定代表人朱平，商业总店经理。
　　托付代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。
　　托付代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。
　　案由：人身损害赔偿
　　上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(20xx)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。
　　20xx年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢10%面积ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积ⅱ°～ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。
　　尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于20xx年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼恳求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。
　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：










　　一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。
　　二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。
　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
　　xxx
　　20xx年x月x日
调解申请书 篇5
　　甲方：医院
　　地址：联系电话：
　　乙方：性别：年龄：身份证号码：
　　住址：联系电话：
　　与患者关系：邮政编码
　　□患者本人、□法定监护人、□托付代理人、□其他直系亲属：
　　（假如不是患者本人必需附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必需为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一样，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
　　一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的全部费用。










　　二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，依据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
　　三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。
调解申请书 篇6
　　一、医方当事人基本状况
　　医方当事人单位名称地址
　　法定代表人姓名职务电话
　　托付代理人姓名职务电话
　　二、申请调解的纠纷事实：
　　三、申请调解的争议要点及理由：
　　四、申请调解的赔偿金额：
　　特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
　　扩展
　　医疗事故调解如何进行?
　　当今社会医疗事故频发，医患关系也更加惊慌。当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢?将在下文中为大家讲解。
　　医患双方和解过程中应留意的问题
　　(一)留意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解
　　《医疗事故处理条例》第47条规定，医患双方制作的协议书，应当载明双方当事人的基本情










　　况和医疗事故的缘由、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的缘由”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。因为根据条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。假如医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，明显无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的'缘由和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必需在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。
　　(二)在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参加
　　双方自行和解胜利之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中，患方对有关内容存在重大误会，协议内容显失公允，因而要求对协议撤销或者变更协议内容。为了避开这种结果出现，在协商中，最好要求患方有懂医的人员参加，假如患方有懂法的人员参加更好。这样可以最大限度地保证调解协议的效力。
　　(三)调解协议附加条款——解除一方当事人再次主见协议，否则协议无效
　　在实践工作中，常常遇到调解协议生效后，患方拿到医方的“补偿”后，再次向法院提起诉讼，要求医疗机构担当赔偿责任。在诉讼中，他们经常主见，患方此前赐予的“经济补偿”，与事故争议无关，调解协议属于医疗机构自愿赠与，不能计算在法院的判决额内。对此，假如调解协议中有解除诉讼的约定，即使法院认定双方当事人的调解协议是医疗机构的自愿赠与，也应属于附条件的赠与，依据《中华人民共和国合同法》第190条的规定，附条件的赠与，假如接受赠与的一方不能满意赠与方提出的条件和要求，赠与行为可以撤销。这样可以为医疗机构削减不必要的损失。