湖北省医药机构医疗保障协议管理经办规程.docx

该【湖北省医药机构医疗保障协议管理经办规程 】是由【资料之王】上传分享，文档一共【47】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【湖北省医药机构医疗保障协议管理经办规程 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。湖北省医药机构医疗保障协议管理经办规程
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条为进一步规范我省医药机构医疗保障协议管理（以下简称“协议管理”）工作，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障局办公室关于印发<医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）>的通知》等规章和有关规定，结合我省实际，制定本规程。
第二条本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供药械服务的实体零售药店。
本规程所称医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”），是指医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构，是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
第三条定点医药机构医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），是指由医保经办机构与医药机构经协商谈判而签订的，用于规范医药服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议；是医保经办机构为了实现医保行政管理职能和公共服务目标，与相关医药机构订立的具有行政法上权利义务内容的行政协议。
第四条医保经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、医保绩效考核等。医保经办机构应当建立定点申请、专业评估、协商谈判等相关管理制度，配备相应的管理人员，建立相应的岗位职责。
定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医药服务。
第五条医保经办机构在确定定点医药机构和协议管理过程中要遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。
第六条医保经办机构鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，择优选择。
第七条医保经办机构及定点医药机构在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节，应接受医疗保障行政部门监督。
第八条定点医药机构实行统筹地区属地管理，医保经办机构对本统筹地区内定点医药机构为本地和异地参保人员提供的医疗（药品）服务承担协议管理职责。
第九条本规程适用于我省各统筹地区的协议管理工作。
第二章 定点申请
第十条医保经办机构应严格按照统筹地区医疗保障行政部门确定的定点医药机构资源配置规划，拟定年度执行计划，并接受医疗保障行政部门监督。
第十一条申请定点的医疗机构应当取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，军队医疗机构应当经军队主管部门批准有为民服务资质，并同时具备以下基本条件：
（一）正式运营至少3个月；
（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
（六）按统筹地区要求完成医保信息系统建设且通过验收；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第十三条申请定点的零售药店应当取得药品经营许可证，并同时符合以下基本条件：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
（七）按统筹地区要求完成医保信息系统建设且通过验收；
（八）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第十四条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第十五条符合申请条件，且自愿承担统筹地区医疗保障医药服务的医药机构，分别按本规程附件1、附件2要求向统筹地区医保经办机构提交申请资料，并对申请材料的真
实性负责。各统筹地区可在附件1、附件2基础上，结合本地实际情况简化申请资料要求。
第十六条医药机构有多个执业（营业）地点的，各分支机构应当分别提出申请。已实现乡村卫生服务一体化管理的地区，村卫生室作为乡镇卫生院延伸机构，应由乡镇卫生院作为管理主体提出申请。
第十七条统筹地区医保经办机构应当向社会公布定点医药机构申请指南，主要包括申请条件、不予受理定点申请的情形、所需材料、受理方式、受理时间、受理地点、受理部门、办理时限、办理流程等基本情况，并就信息系统建设等前期投入进行风险提示。
第十八条各统筹地区除服务窗口受理申请外，还应开通网上受理渠道。
第十九条医药机构按规定提出定点申请，统筹地区医保经办机构应根据年度执行计划，按照“告知承诺+容缺受理”的要求受理。医保经办机构应当自收到医药机构网上申请或纸质材料之日起5个工作日内完成审核，并出具相应回执，审核意见的情形如下：
（一）审核合格确认受理的，出具受理回执及配合评估材料清单（附件3、附件4，各地可根据本地评估指标调整附件4内容）；
（二）审核后确认需补充材料的，出具补齐补正通知（附件5），并一次性告知需更正或补充的材料。申请机构应在7个工作日内补齐补正，逾期视为放弃此次申请。
（三）审核后确认不通过的，出具不予受理回执（附件6）。
第二十条医保经办机构可通过资料审查、函询相关部门等形式对医药机构申报材料和信息的完整性、真实性进行核实。
第三章 组织评估
第二十一条各统筹地区医保经办机构应成立专门的评估小组或通过购买服务等方式委托第三方机构开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成，并实行回避制度。有条件的统筹地区可建立评估小组人员库。
第二十二条评估小组或委托的第三方机构需对申请材料开展审查，并通过现场考察和专业评估等方式开展评估，评估工作重点核查医药机构是否满足定点申请的条件，评估
情况应由医药机构签章确认。评估内容可包括：医药机构类型、医药机构资质、专业技术人员资质及注册地信息、执业范围、场地设施、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、与服务功能相适应的基础设施和仪器设备、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度、医保直接联网结算条件、所在区域原有定点医药机构布局情况等。
各统筹地区医疗保障行政部门可参考附件7、附件8，结合本地实际制定定量评估指标。医保经办机构应按照统一标准及口径，公平、公正开展评估，在医药服务资源配置规划内按评分排序择优确定合格对象。
第二十三条自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，各统筹地区可根据实际情况可适当压减评估时间，医药机构补充材料时间不计入评估期限。
评估时发现医药机构以弄虚作假等不正当手段报送申请材料或评估材料的，医保经办机构核实后取消其定点申请资格，并保存相关记录，3年内不予受理定点申请。
第二十四条医保经办机构应对评估结果建立集体决策机制，并将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
第二十五条评估结果分为合格和不合格。