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北京广仁医院
社区服务部 主任医师 黄萍
摔养森寂训柳多苦澄臼钢向救葡喀鸡焙阀垢中弗揽搏眉掖毒蚂汁狐频琼瓣医护团队合作医护团队合作
主要讨论内容
医护团队的组建
医护团队在慢性病管理的分工与合作
门诊管理流程与护士工作方式
门诊健康教育的组织与实施
案例介绍
如何保证管理质量提高工作效率
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慢性病管理医护团队的组建
团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者
团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑
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慢性病管理医护团队的组建
团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者
团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑
团队组建的基础：培训，统一管理思路，程序，方法
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慢性病管理医护团队的组建
核心：全科医生/社区医生：掌握全盘计划，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于分工和“派活”
协作：全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会”
联络与沟通：疾病管理师/健康管理师（防保医生或高年资社区护士担任）：控制进程，了解被服务或被照顾对象的需求，对医护团队服务的评价，风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价
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主要讨论内容
医护团队的组建
医护团队在慢性病管理的分工与合作
门诊管理流程与护士工作方式
门诊健康教育的组织与实施
案例介绍
如何保证管理质量提高工作效率
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医护团队在慢性病管理的分工与合作
全科医生
全科护士
新患者
明确诊断
健康档案建立，收集患者信息；
一般体检：身高体重、腰围臀围，血压，足部
患者筛查，随时入管理网，建立患者登记本，按姓氏笔画或拼音排序
健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）
筛查并发症风险
引导其他检查和必要的解释：
血生化，血常规
尿常规、尿微量白蛋白定量，
眼底
心电图
血管超声等
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医护团队在慢性病管理的分工与合作
全科医生
全科护士
新患者
明确治疗目标
细化实现治疗目标的措施，如怎样控制或减轻体重
治疗性生活方式改变：饮食治疗，运动治疗建议
确定药物治疗方案
必要的解释和用药指导，贴标签，反馈药物不良反应
签订管理目标书
配合医生随访患者，反馈意见建议，督促落实
血糖监测建议
统计血糖监测结果，反馈评估意见
患者教育与心理沟通
协助进行临床焦虑抑郁筛查（HAD），结果统计
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医护团队在慢性病管理的分工与合作
全科医生
全科护士
老患者
首次见面，等同新患者
协助重点了解病史，病程，合并症情况，目前主要治疗，存在的问题（提交问题清单）
患者随访
反馈管理情况
医患沟通
随诊服务（可以由护士事先电话预约和提醒患者按照约定，带好血糖监测与饮食治疗记录，前来门诊或上门服务）
医患达成新的管理内容与目标
门诊五句话★：空腹血糖餐后血糖和糖化血红蛋白？低血糖？用药剂量和服药反应？体重？新问题？（记录清单）
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问题清单（例） -转医生
序号
王丽
性别女 55岁 电话
1
发病
2011年3月
2
病程
2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病
3
目前治疗
消渴丸10粒，tid
4
合并症
无
5
血糖情况
，， A1C %
6
存在问题
夜间发作低血糖，需进食缓解
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