医学资料 医疗报销案例 学习课件.ppt

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案例：
姚妈妈，46岁，1月6日因病在重庆医科大学附属第一医院住院10天，
纳入医保报销金额：
医保实际报销：
费用分类
自付比例
发生额
医保费
自付额
超标额
合计
药品费（甲）
0%




药品费（乙）
20%




药品费（自）
100%




诊疗费（甲）
0%




诊疗费（乙）
20%




诊疗费（自）
100%




床位费（甲）
0%




床位费（自）
100%




合计
/




分段
医保费用
自付比例
个人自付
统筹支付
起付标准以下

/

/
起付标准至5000段

25%


5000至10000段

20%


10000至支付限额段

15%


合计

/


%，
%的费用！
这仅仅只是小病哦！
大病的费用何止10000元？
你准备好了吗？
从上述案例中，我们还能发现两个认识中的误区：
1、医保中的甲类费用是否真的100%报销？
费用分类
自付比例
发生额
医保费
自付额
超标额
合计
药品费（甲）
0%




药品费（乙）
20%




药品费（自）
100%




诊疗费（甲）
0%




诊疗费（乙）
20%




诊疗费（自）
100%




床位费（甲）
0%




床位费（自）
100%




合计
/




在医保中，并非甲类费用就会100%的报销。
医保中的单项费用的限额是有严格规定的，例如在诊疗中要进行尿素测定，医保中规定该项为8元，而实际医院定价为12元，那么即使这属于甲类费用，但多出的4元被认定为超标额，医保是不予报销的。
2、医保报销是分段按比例进行的，并非以总费用为报销比例的划分基础？
分段
医保费用
自付比例
个人自付
统筹支付
起付标准以下

/

/
起付标准至5000段

25%


5000至10000段

20%


10000至支付限额段

15%


合计

/


通常大家认为医保报销是以年龄和总费用为基础进行报销
按照上述案例：姚妈妈46岁，纳入医保报销金额为：，那么实际报销金额为：*=
住院医疗费用
统筹基金支付比例
在职
退休
45岁以下
45岁以上（含）
起付标准—5千元（含）
70%
75%
85%
5千元—— 1万元（含）
75%
80%
90%
1万元-最高支付限额以下
80%
85%
95%
但实际报销情况是：
报销金额为：
姚妈妈语录
1、住院前：
“我买了医保的，医保要给我报销百分之七八十，买撒子商业保险嘛。”
2、出院后：
“早晓得听女儿的，买点商业保险迈，多报点，个人也少用点嘛！”
石女士住院费用理赔状况
住院次数
住院天数
治疗费用总额
医保报销
报销比例
真爱健康理赔
理赔比例
第1次
5天
8480
2251
26%
5148
61%
第2次
5天
3974
992
25%
2436
61%
第3次
3天
6767
1770
26%
4377
65%
合计
13天
19221
5013
26%
11961
62%
因投保住院医疗保险最高保障额度为1万,实际理赔1万元
医保报销+住院医疗保险理赔合计15013元,实际78%的费用报销
重疾理赔金:15万,
目前石女士后续治疗及愈后费用在3-5万,她非常高兴地接受公司的看望
结论:社保给予日常费用报销,商业保险解决根本治疗费用来源