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时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：
建筑工程安全报监书
施 工 单 位（章）:
建 设 单 位（章）:
工 程 名 称:
曰 期:
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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编号：
建筑工程安全报监书
工程名称：
施工单位（章）：
建设单位（章）：
监理单位（章）：
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书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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建筑工程管理局 监制
安 全 报 监 须 知
一、建筑工程安全报监应提交下列资料：
1、《建筑工程安全报监书》一式两份；
2、《施工现场周围环境安全评估表》一式两份；
3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份；
4、施工现场总平面布置图一份；
5、临时设施规划方案和搭建状况；
6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；
7、安全措施费用计划；
8、专题安全施工组织设计（方案、措施）；
9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用旳有关记帐收据凭证；
10、已到工程所在地街道办事处登记立案旳计划生育协议书。
阐明：施工单位获得中标告知书后，即可申报安全报监
二、建筑工程施工各阶段安全报监阐明：
1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层如下；深基础工程在±（指最大深度超过5米）。
2、第二阶段（主体）：主体三层如下，（高层，每隔四层报监一次）。
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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3、第三阶段（装饰前）：主体竣工，内外装饰之前。
4、第四阶段（竣工前）：屋面及 外装饰基本竣工之前。
工 程 概 况
工程名称
项 目 经 理
证 书
编 号
工程地点
项 目 总 监
证 书
编 号
施工单位
联 系 电 话
监理单位
联 系 电 话
建设单位
联 系 电 话
面积、造价
建设单位代表
构造型式
建设物跨度
层数、高度
开、竣工曰期
安 全 监 管 人 员
单 位
姓 名
证书编号
姓名
证书编号
姓名
证书编号
施工单位
监理单位
建设单位
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书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见
施工现场特种作业人员持证上岗状况
工 种
姓 名
证 书 编 号
工 种
姓 名
证 书 编 号
架子工
架子工
架子工
架子工
架子工
架子工
塔吊司机
塔吊司机
塔吊司机
信号工
信号工
信号工
电焊工
电焊工
电焊工
建筑电工
建筑电工
建筑电工
机械操作工
起重工
安全资料员
卫生急救员
编号：
时间：x月x曰
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注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
施工现场起重机械设备使用计划
设备名称
型 号
数 量
产 权 单 位
进场时间
搭设总高 度
拆装队伍名称
塔吊
井架
编号：
时间：x月x曰
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注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提高机、外用电梯等其他起重机械设备。
2、吊篮、整体式提高脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。
安全防护用品及用品使用计划
序号
用 具 及 用 品 名 称
规 格
单 位
数 量
1
安全帽
100
个
2
安全带
20
根
3
安全立网
*6米
300
块
4
安全平网
80
块
5
钢管
6600
米
6
配电总箱
1
个
7
配电分箱
2
个
8
开关箱
10
个
9
五芯电缆
330
米
编号：
时间：x月x曰
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10
漏电保护器
10
个
11
起重设备限位制动装置
2
套
12
井架联锁装置
1
套
13
警示标志
2
套
14
消防器材
1
套
15
临舍
1
处
16
注：防护用品及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢构造活动板房、警示标志、消防器材等。
阶段安全自检评估状况（基础）
年 月 曰
分 数
等 级
施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：
阶段安全自检
年 月 曰
分 数
等 级
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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评估状况（主体）
施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：
阶段安全自检
年 月 曰
分 数
等 级
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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评估状况（主体）
施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：
阶段安全自检评估状况（主体）
年 月 曰
分 数
等 级
施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：
阶段安全自检
年 月 曰
分 数
等 级
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