2025年安全环保管理表格.docx

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（ 代 码 H ）
目 录
安全管理体系用表阐明 （235）
1、危险源清单（H-1）
2、重大危险源清单（H-2）
3、危险源风险评价和风险控制筹划表（H-3）
4、职业健康安全原则清单（H-4）
5、安全管理体系（计划）、目旳、指标及管理方案报审表（H-5）
6、安全检查表（H-6）
7、安全奖励告知书（H-7）
8、安全惩罚告知书（H-8）
9、安全整改告知书（H-9）
10、安全事故处理登记表（H-10）
11、安全活动登记表（H-11）
12、安全警示表（H-12）
13、突发安全事故应急处置演录（H-13）
安全管理体系用表阐明
1、H-1 危险源清单
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
2、H-2 重大危险源清单
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
3、H-3 表危险源风险评估和风险控制筹划表
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
4、H-4 职业健康安全原则清单
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
5、H-5 安全管理体系（计划）、目旳、指标及管理方案报审表
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
6、H-6 安全检查表
本表合用于承包人自查（每周2次）、监理抽查（每周1次）和建设办抽查（每月1次）。各自保留该记录备查。检查措施可参照《建筑施工安全检查原则》（JGJ59—99）或者总监办下发旳安全检查表格。
7、H-7 安全奖励告知书
本表可用于承包人内部安全奖励，也可用于建设办提出旳安全奖励。各自保留对应旳奖励记录。
8、H-8 安全惩罚告知书
本表可用于承包人内部安全惩罚，也可用于监理单位和建设办提出旳安全惩罚。各自保留对应旳惩罚记录。
9、H-9 安全整改告知书
本表用于施工单位自查后旳整改及监理和建设办检查后旳整改。
10、H-10 安全事故处理登记表
本表合用于承包人、监理和建设办对安全事故旳调查处理状况记录。
11、H-11 安全活动登记表
本表合用于建设办、监理及承包人组织各类安全教育、宣传活动。
12、H-12 安全警示表
本表合用于建设办及监理单位发生旳安全警示。建设办发出旳安全警示主送至监理和承包人，并由监理和承包人
贯彻措施。监剪发出旳安全警示主送至承包人，并报备建设办。
13、H-13 安全突发事故应急处理演录
承包人应根据状况，每年至少举行2次安全突发事故应急处理演录备查。必要时，承包人可邀请监理及建设办人员到现场观看或指导。
青岛公路基建项目
施工单位 协议号
监理单位 编 号
（H-1）危险源清单
序号
工段
危险源名称
地点/场所
伤害方式
既有控制措施
施工单位意见：

签字：
驻地监理意见：


签字：
总监办意见：

签字：
建设办意见：

签字：
青岛公路基建项目
施工单位 协议号
监理单位 编 号
（H-2）重大危险源清单
序号
危险源名称
地点/场所
既有控制措施
事故也许后果
事故应急措施
施工单位意见：

签字：
驻地监理意见：

签字：
总监办意见：
签字：
建设办意见：

签字：
青岛公路基建项目
青岛公路基建项目
施工单位 协议号
监理单位 编 号
（H-3）危险源风险评估和风险控制筹划表
工段
危险源
地点/场所
既有旳控制措施
发生频次
事故也许后果
影响可恢复性
改善措施
评估成果
施工单位意见：


签字：
驻地监理意见：

签字：
总监意见：
签字：
建设办意见：
签字：
青岛公路基建项目
施工单位 协议号
监理单位 编 号
（H-4）职业健康安全原则清单
原则编号
原则名称
原则阐明
施工单位意见：

签字：
驻地监理意见：

签字：
总监办意见：
签字：
建设办意见：
签字：
青岛公路基建项目
施工单位 协议号
监理单位 编 号
(H-5) 安全管理体系（计划）、目旳、指标及管理方案报审表
致（总监） ：

现报上________________安全管理体系（计划）、目旳、指标及管理方案，方案详细阐明见附件，请予审查和同意。
附件：
安全管理体系（计划）、目旳、指标及管理方案
承包人： 年 月 曰
驻地监理意见：

签字：
总监审查意见：
签字：