2025年审办医院可行性分析报告.docx

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时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

申办医疗机构
可 行 性 分 析 报 告
申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）
申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）
居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申报曰期　　　　　　年　　月　　曰
医疗机构负责人状况
姓名
性别
出生年月
专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

简历：
提交证件：（验原件后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
　　　　　　　　　　　　
拟设医疗机构简况
名称：　　　　　　　　　　　电话：
地址：　　　　　　　　　　　邮编：
所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合
　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）
主管单位名称或申请人姓名：
服务对象：
服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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诊断时间：
病床数：　　　　　　　　牙椅数：
占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：　　　
建筑面积中业务用房面积：
资金总计：　　万元；固定资产：　　万元；流动资金：　万元
科室设置：
备注：
阐明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择旳号码；
　　 2、“服务方式”在□中划√；
　　 3、“科室设置”：医院如下规模按“医疗机构诊断科目申请表”
填写一级科目；医院按“医疗机构诊断科目申请表”阐明填
写(见后页)
选址根据:
医疗机构诊断科目申请表 [请在□中划√]
□ □
□ □
□ □
□ □52、中西医结合科
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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聘任人员名单
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
医师资格级别
聘任人员状况表
姓名

性别

年龄
从事专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
证书编码
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

户口所在地
身份证号
目前住址
电 话
简历：
提交证件（验原件后交复印件）：
1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；
4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；
5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。
（每位聘任人员填写一份，不够自行加页）
　　　　　　　　　　　　　　
污水污物处理方案：
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施状况：
　　　　　　　　　　　　
资信证明（附原件）
设置单位（人）
地 址
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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资金总额： 万元。
其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。
固定资金来源构成和数额
流动资金来源和数额
主管财务
单位证明
　　经审查，状况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构旳注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）旳真实性承担责任。
负责人签字： 年 月 曰（章）
财政部门或其认定部门意见
　　审查意见：
负责人签字 年 月 曰（章）
附　　　注
流动资金来源按照会计科目详细项目项目填写
注：无上级主管部门旳设置单位或者个人应当提交银行出具旳资信证明
　　　　　　　　　　　　

资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：
-
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：

联合办医协议（开办联合医疗机构出具，原件附后）：

卫生行政部门受理意见
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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受理
人员
意见
签字：
年 月 曰
现场
审核
人员
意见
签字：
年 月 曰
主管
领导
意见
签字：
年 月 曰
局长
核批
签字：
年 月 曰