住院病人医疗纠纷协议书（5篇）.docx

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住院病人医疗纠纷协议书（精选5篇）
住院病人医疗纠纷协议书 篇1
　　甲方：_____医院地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____
　　乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
　　甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)
　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
　　1、(简述治疗经过)______________________________。
　　2、(患者的现状)___________________________________
　　3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。
　　4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
　　5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
　　甲方：___________________(盖章)乙方：___________________(签字)(患者本人)
　　(患者父母)___________________
　　(患者配偶)___________________
　　(患者所有子女)___________________
　　(委托代理人)___________________
　　_____________年 ______月 ______日
住院病人医疗纠纷协议书 篇2
　　最新医疗纠纷协议书范本：
　　甲方：______________(法定代表人：______________,职务：______________)
　　乙方：______________(住址：______________,身份证号：______________)
　　鉴于患者曾于__ 年 ___ 月 ___ 日至__ 年 ___ 月 ___ 日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《民法典》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。
　　一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。
　　二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。
　　三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。
　　甲方：__________
　　乙方：__________
　　__ 年 ___ 月 ___ 日
住院病人医疗纠纷协议书 篇3
　　答辩人：______________医院(医疗机构名称，要全称)，_______________(详细地址)，(负责人)：_________________姓名_______________，职务_______________。
　　答辩人因_______________(患者姓名)申请医疗事故技术鉴定一案，提出如下答辩：
　　此处为正文部分(正文部分主要陈述反驳的意见和理由，可分两段写，一段写事实，一段写理由)
　　事实：_____________
　　理由：_____________
　　此致
　　_______________市医学会
　　答辩人：______________医院
　　______年______月_____日
　　附：本案病历材料一部
住院病人医疗纠纷协议书 篇4
　　控告人：_________________李__________，男，现年35岁，汉族，__________省__________市人，
　　农民，家住__________市办事处院内(死者之夫)。
　　被告人：_________________王__________，男，现年47岁，汉族，__________省__________市人，
　　__________区卫生院院长，家住__________卫生院。
　　请求事项：
　　一、要求__________市人民检察院依法起诉玩忽职守者王__________，追究被告的刑事责任。
　　二、要求__________区卫生院偿付安葬费壹仟元及死者之子__________抚恤金贰仟伍佰元。
　　事实和理由：
　　_____________年__________月__________日凌晨__________时__________分，控告人之妻张__________因产前大出血被送至__________区卫生院急诊(前胎曾作剖腹产术)，该院院长王__________听取了经管医师吴__________诊断病情后的汇报。吴__________提出由妇产科唯一的医师凡__________参加剖腹产手术的建议，并通知天明即作手术(因当夜停电)。__________月__________日上午_____时，被告王__________来到病房见张下肢浮肿已至腹股沟部，宫底在脐下四指，无宫缩等症状，在场保健员朱__________建议即行手术，同日下午5时，产妇全身水肿，宫缩无进展，病情严重，经管医师吴__________建议立即转院或即行剖腹产手术。但是，被告王__________对医护人员的上述正确意见均置若罔闻，未采取任何具体措施。被告明知产妇病情严重，唯妇产科医师凡__________参加会诊，方能保障安全，否则应当立即转院。但被告不顾产妇家属的请求，仍安排凡__________继续下乡搞计划生育工作。更为严重的是__________日上午__________时，产妇宫缩加强，胎心音消失，病情危急，但王__________仍然让凡__________下乡，而未采取及时的抢救措施。至10时，产妇岌岌可危，王方派人寻找凡__________。同日下午1时4o分凡仍未归，产妇张__________终因未被及时剖腹，子宫破裂合并低血容量休克，于1时45分死亡。_____________年__________月__________日，原_____县医疗事故鉴定小组认定产妇张__________之死为“一级医疗责任技术事故”。
　　被告王__________，身为医院院长，竟玩忽职守，对病危产妇漠不关心，不积极组织会诊小组，让妇产科唯一医师离院下乡，置病危产妇于不顾;不采纳医护人员的合理建议，及时为产妇作剖腹产手术或及时转院，致使产妇张__________长达36个小时之久未得到及时医治，以致病情恶化死亡。后果严重，影响极坏。有关机关给予其行政处分并不能代替政法机关依法追究其刑事责任。为了保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，根据《中华人民共和国刑法》第187条，《中华人民共和国刑事诉讼法》第53条第一款及第13条第二项之规定，特告于你院，请依法立案、侦查、起诉。
　　此致
　　__________省__________市人民检察院
　　具状人：_________________李__________
　　代书人：_________________市法律顾问处律师__________
　　附：
　　1、《__________市卫生局_____卫字[84]第05》一份。
　　2、_____县医疗事故鉴定小组《鉴定报告》一份。
　　3、本案刑事附带民事诉状另呈于__________市人民法院。
　　4、证人凡__________，女，40岁，__________区卫生院妇产科医师，家住本院。证人吴__________，男，40岁，__________区卫生院外科医师，家住本院。证人朱__________，女，31岁，__________区卫生院保健员，家住本院。
　　__________年_____月_____日
住院病人医疗纠纷协议书 篇5
　　医疗纠纷和解协议书范本
　　甲方：_______________医院
　　乙方：_______________
　　鉴于患者_______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
　　第一条协议相关数据如下：某市201_____年度职工平均工资：_______________元。某市201_____年度城镇居民平均生活费：_______________元。某市城镇居民最低生活保障金：_______________元。
　　第二条偿项目及计算方法(略)
　　第三条方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
　　甲方：_______________医院
　　乙方：______________代表：______________
　　日期：______________日期：______________