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慢性咳嗽的临床诊治思维
一、咳嗽概述
概念：机体一种重要防御机制，是最常见呼吸道症状。
（清除咽部、呼吸道分泌物或吸入的有害因子和异物)
发病率高：不吸烟者慢性咳嗽发病率13-24%
就诊率高：因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上
误诊率高：>76％被误诊为慢性支气管炎或慢性咽炎
误治率高：92％患者使用多种抗生素(无效)
盲目检查：
诊治困难：
病因：繁多且涉及面广，诊断难，长期困扰呼吸内科临床医师
国际指南：
1998年ACCP制定了世界上第一个咳嗽诊治共识，并于2006年再版
美国胸内科医生学会（American College of Chest Physicians ACCP）
2001年日本制定咳嗽诊治指南
2003年日本制定咳嗽诊治指南
2009年欧洲制定咳嗽诊治指南
中国指南：
中国于2005年制订《咳嗽的诊断与治疗指南》
2009年修订再版
2008年还制订了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》
二、咳嗽指南
病程
急性：<3周
亚急性：3-8周
慢性：>8周
性质
干咳
湿咳
慢性咳嗽特点
以咳嗽为主要或惟一症状
咳嗽时间≥8周
胸部X线检查无明显异常
慢性咳嗽胸部X线检查有无异常
有：明确病变者（肺炎、肺结核、支气管肺癌）
无：不明显原因慢性咳嗽
咳嗽分类--《咳嗽的诊断与治疗指南》2009版
二、咳嗽指南
1. 急性咳嗽
普通感冒
治疗：
对症治疗为主，一般不必使用抗菌素
减充血剂：盐酸伪麻黄碱(30～60 mg，tid)
抗过敏药：第一代抗组胺药
如马来酸氯苯那敏(2—4 mg tid)
退热药物：解热镇痛药类
镇咳药物：咳剧者-中枢性或外周性镇咳药
以上复方制剂-首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱
急性气管一支气管炎
治疗：
对症处理
适当用镇咳剂
祛痰药
抗菌药物
支气管舒张剂
诊断要点（病史、症状、体征、检查）
不少：以咳嗽为惟一的表现
体位相关：咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰
炎症分型（症状持续2周且2周内未使用激素的就诊者）
检查环境影响(例如雾霾)
注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况
病因：除了鼻部疾病外，还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等
咳嗽分类--《咳嗽的诊断与治疗指南》2009版
影像：x线胸片检查无异常
口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物
纵隔肿瘤、左心功能不全
⑤排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；
典型：反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等
肺呼吸音、啰音（固定）、
慢性咳嗽的临床诊治思维
症状：咳嗽咯痰特点、伴随症状
如果eNO较之前降低>10ppb或20%，提示治疗有效，继续用药回访复查，直到eNO趋于稳定没有显著变化，并按如下情况优化治疗方案
联合鼻吸入ICS 3 个月以上

最常见：感染后咳嗽
表现：刺激性干咳或咳少量白色粘液痰
病程：通常持续3～8周
影像：x线胸片检查无异常
治疗：自限性，多能自行缓解
常不必使用抗生素
肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌
大环内酯类有效
短期镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等
其次：UACS、CVA（后述）

常见病因（70％～95％）
咳嗽变异性哮喘（CVA）
上气道咳嗽综合征（UACS）
又称鼻后滴流综合征（PNDS）
嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
胃食道反流性咳嗽（GERC）
其他病因（面广、多系统疾病相关）
变应性咳嗽（CV）
慢性支气管炎
支气管扩张症
气管-支气管结核
ACEI 诱发的咳嗽
支气管肺癌
心理性咳嗽
肺间质纤维化、支气管异物
支气管微结石症、骨化性支气管病
纵隔肿瘤、左心功能不全
多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗
菌药物治疗
原因不明或不能除外感染时，慎用口服
或静脉糖皮质激素
UACS / PNDS
定义: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为称鼻后滴流综合征（PNDS）
2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS
（主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征，另外目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部还是炎症直接刺激鼻部咳嗽感受器所致）
病因：除了鼻部疾病外，还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等
临床表现：
1. 症状：
咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感
变应性鼻炎表现
鼻—鼻窦炎表现
变应性咽炎
非变应性咽炎
喉部炎症，新生物通常伴有声音嘶哑
2. 体征：
变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕
非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变
口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物
3. 辅助检查：
慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面
UACS / PNDS