医学资料 门诊医疗质量管理 学习课件.ppt

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21、静念园林好，人间良可辞。
22、步步寻往迹，有处特依依。
23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。
24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。
25、人生归有道，衣食固其端。
门诊治疗室、手术室的管理
门诊治疗质量
门诊医师出诊管理
出具疾病证明制度
出具病假证明制度
门诊诊室管理
医技科室的质量管理
由各专业质控中心规范管理——设备要求、人员资质、报告质量、书写要求、出具报告时间
注意中医门诊工作中特有的一些要求
实现管理目标
强化培训 规章制度、业务知识
规范诊疗行为 制定诊疗方案，并在临床中应用
加强门诊医疗安全的防范 意识和措施——诊断、用药、告知
提高门诊诊疗效果。三次就诊一般应明确诊断、该做的检查一定药做
针对门诊医疗质量的自查和督察 前者由科内组织人员定期检查，后者由院部组织人员检查
对发现的问题，及时和科室沟通
分析原因，提出整改方案
实现门诊医疗质量的持续改进
医疗核心制度
首诊负责制度
首诊医师——第一位接诊医师，对所有接诊患者特别是急、危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
如果确不属于首诊科室诊治的患者，首诊医师也要对患者详细询问病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗，绝不允许在科室间推诿患者。
确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救的急、危重病员，在生命体征稳定、病情允许情况下应负责联系转院，同时要做好应急处理并向医教科、门诊办公室或院长办公室（夜间向总值班）汇报。在征得对方医院同意并安排好120救护车护送转院（危重患者应安排专科医师亲自护送）。
对急、危、重症病员不准因经费不足等原因拒之就诊延误治疗抢救。
查对制度
就诊病人基本信息的查对
门诊病历完整性的查对
处方的查对
检验、检查申请单的查对
涉及门诊有创检查、治疗的查对
门诊带教学生书写的医疗文书的查对
会诊制度
当门诊患者超出本科诊治范围，需其他专科协助诊治时，门诊医师应在门诊病历上写明病情及需要病人再次就诊的科室，以便病人日后到相应专科就诊
针对门诊的疑难病例或3次门诊仍未确诊的病例，门诊科室应组织病例讨论
门诊病历书写规范
门诊病历书写基本要求
病历封面要有患者姓名、性别、出生年月日或年龄。有药物过敏史者要求填写（信息录入时最好要有联系电话）。
每次就诊必须注明医院、就诊日期和就诊科别。
门诊病历要求用蓝黑墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。病历书写要求字迹清楚。病历书写过程中出现错字而更改时，应该用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并在更改处签字盖章。
主诉表达出病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
初诊病人的现病史要求与主诉相符、相关，能反映出本次疾病的起始、演变、诊疗过程（包括在其他医院诊治情况及疗效），要求有所需要的鉴别诊断内容。
复诊病人的现病史要求描写治疗后自觉症状的变化及治疗效果、重点检查结果，不能明确诊断的要求有鉴别诊断内容。
既往史记录注明与本次诊断相关的既往史及与疾病相关的个人史、婚育史及家族史。复诊病人无需既往史。
体检初诊病人要求记录阳性体征和必要的阴性体征；注意舌象、脉象的记录
体检复诊病人要求记录初诊阳性体征及新发现的阳性体征。
处理应与诊断相关，记录所开各种辅助检查项目；处方用药应记录药名、剂量、总量、用法；病假应记录在病历上，注明病休时间；记录向病人交代的重要注意事项。
患者拒绝的诊疗措施应写明，并要求患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
诊断用语规范，对待查病例应列出可能性较大的诊断。中医诊断和证型的描述。
医师签全名并盖章。
注意：
复诊主要记录经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效。
记录各种实验室或特殊检查结果的反馈，如是外院检查要求注明检查医院和时间。
记载新出现的症状或体征，包括治疗后的不良反应等。
根据病情提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。
复诊病历主诉、体检、诊断不能写“同前”或“同上”；
病历册记录和处方必须相符。
代诊病历书写要求
代诊仅限于病情稳定，长期服用相同药物的慢性病患者配药。
原则上代诊不超过3次。
代诊病历应注明时间、科别，代诊人和病人的关系（家属、邻居、同事等）。
记录病人主要疾病诊断及所配药物，不能写“配药同上”等。
注明建议病人定期复诊，以免延误病情。
医师签名盖章。