病历书写规范科室培训.ppt

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中山大学肿瘤防治中心
泌尿外科
叶云林
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病历-定义
、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历
、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录
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病历-意义
、开展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据
、医疗质量和业务水平，
、教、研和信息管理的根本资料，
、纠纷及法律文书，医疗效劳质量评价
具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据
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总体要求
〔一〕内容真实，书写及时
〔二〕格式标准，工程完整
〔三〕表述准确，用词恰当
〔四〕字迹工整，签名清晰
〔五〕审阅严格，修改标准
〔六〕法律意识，尊重权利
客观
及时
合理
合法
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时间要求-记录
新病人：
8h内完成“首次病程录〞
24h内完成“入院记录〞
危重病人:
抢救病人结束后6h内据实补记，
并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录生命状态、抢救过程、知情同意
首次查房记录:
主治医师应当于患者入院48h内完成。
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时间要求-记录
有创诊疗操作记录
应当在操作完成后即刻书写。
转入记录
患者转入后24h内完成。
手术记录
应当在术后24h内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
2025/2/13
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时间要求-记录
术后首次病程记录
参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
死亡记录
经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24h内完成。
死亡病例讨论记录
在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
2025/2/13
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时间要求-查房
每周必须有一次副高以上医师〔或科主任〕查房。
术前须有主刀查房记录〔急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求〕
术后48小时内主刀医师必须查房一次〔术后第一天主刀查房〕。
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时间要求-查房
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
2025/2/13
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