临床药师在临床实践中成长.ppt

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达州市中心医院临床药学室
临床药师在临床实践中成长——临床药师工作实践体会
我院开展临床药学的基本情况。
01.
住院患者病例个案分析
04.
案例分析
02.
总结及体会
05.
药物咨询门诊个案分析
03.
主要内容
CONTENTS
我院共有4名专职临床药师，其中3名通过卫生部临床药师培训基地培训合格，一名进修学习一年，三名兼职临床药师。
周一至周五四天上午下临床查房，下午查资料及学习相关知识，一天上药物咨询门诊
承担药学部及临床科室业务学习讲座，撰写药讯
定期同药监局、药检所联合开展不良反应宣传及医院药物不良反应收集
检查住院病历用药合理性及门诊处方点评
我院开展临床药学的基本情况
典型案例分析-药物咨询门诊个案分析
患者基本情况
患者**，男，72岁，糖尿病10+年，高血压6+年，帕金森病3 +，冠状动脉粥样硬化性心脏病2+，半年前因上腹痛诊断胃窦溃疡。患者平时血压在160-130／11O-90mmHg；空腹血糖：9～10mmol/L，餐后血糖：11～14mmol/L。1+前出现上腹痛，特别是以凌晨为主。该患者长期随访我院内分泌科、心内科、神经内科及消化内科。
患者在其家属的搀扶下，携带药物苯磺酸氨氯地平片、培多普利片、单硝酸异山梨酯缓释片、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混 30R)(笔芯)、吡格列酮片、肠溶阿司匹林片、多巴丝肼片、盐酸本海索片、雷贝拉唑肠溶片、复方丹参片，还有补品灵芝茶前来咨询。
01
03
02
.患者服药情况
培多普利片 po 4mg 早餐 前
苯磺酸氨氯地平片 po 5mg 睡 前
单硝酸异山梨酯缓释片 po 50mg 早餐前
精蛋白生物合成人胰岛素注射液 ih 18u 早餐前
14u 睡 前
盐酸吡格列酮片 po 30mg 早餐前
多巴丝肼片 po 250mg 早 晚
盐酸本海索片 po 2mg tid
肠溶阿司匹林片 po 100mg 睡 前
雷贝拉唑片 po 10mg 早餐前
po tid
灵芝茶间断口服。
患者服药没有规律，服用时间不固定，药多怕增加副作用，自主改变服药剂量及药物种类。下午长期感到头昏、头痛，患者担心是药物太多引起的不良反应。
药物种类多，应该怎样服药较好？
服药期间出现头痛、头昏、乏力，是不是药物引起？
患者提出咨询问题
药师分析与解答
向患者讲清楚一日3次（或2次）是针对一天24小时而言，不是老百姓通常人为是白天；“饭前服用”的意思是指此药需要空腹服用（餐前30分钟～1小时）；“饭后服用”是指饱腹时服用（餐后15～30分钟）;“餐时，睡前，必要时”服药的具体含义。 特别是服药不能随意增减剂量及停药，以免影响治疗
药师分析与解答
帕金森病目前是不能根治的疾病，药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限。应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则；用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”；老年男性患者尽可能不用盐酸苯海索片，考虑患者有严重震颤，明显影响日常生活能力，则需要用上，这两种药都对胃肠道有不良反应，维持剂量应餐后服用。
药师分析与解答
患者糖尿病合并高血压，暂有大血管病变冠心病。严格使血糖达标（餐前血糖，餐后小于10mmol/L）、血压达标（130/80mmHg）是控制和延缓糖尿病并发症进展，降低心脑血管事件发生的关键因素。而人的血压在24小时内呈“二高一低”的状态波动。即上午9一10时,下午16一18时最高,从晚上18时起呈缓慢下降趋势,至次日凌晨2一3时最低。患者在血压达高峰时,常出现头晕、头痛等症状,且易发生脑出血,而血压最低时又易发生脑动脉供血不足,血流缓慢易形成脑血栓或冠脉血栓。因此,“二高一低”的时段称为高血压患者的潜在危险期。
药师分析与解答
患者头痛、头昏可能是服用降压药物时间不正确，下午血压高峰没有控制引起，晚上服用氨氯地平反而增加脑血栓及冠脉血栓形成的机会。故培多普利片早上7：00 时服用 4mg，苯磺酸氨氯地平片下午14一16时服用5mg，使药物作用达峰时间正好与血压波动的两个高峰期同步化,产生最好的降压效应。单硝酸异山梨酯缓释片通过改善冠脉供血可有效缓解胸闷、胸痛症状。该药释放时间长达10小时，具有白天髙血药浓度和夜间低血药浓度的特点，每日清晨服1片，用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。