主动脉夹层的腔内治疗经验.ppt

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主动脉夹层的腔内治疗经验
福建医科大学血管与腔内血管外科研究室
福建医科大学附属第一医院血管外科
术前
福建医科大学附属第一医院血管外科
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福建医科大学附属第一医院血管外科
TEVAR中如何实现Conformability without
Compromise
INSTEAD试验是第一个关于BMT（the best medical therapy，BMT）对TEVAR+BMT治疗无并发症急性主动脉夹层Stanford-B型的随机对照实验。5年后的结论使preemptive TEAVR有了依据。
TEVAR+BMT
BMT
2年
90%患者获得主动脉重塑或稳定
20%患者中转TEVAR或Open
5年
稳定，无后期死亡事件
后期并发症↑及死亡率↑
2年、5年INSTEAD结果
福建医科大学附属第一医院血管外科
福建医科大学附属第一医院血管外科
INSTEAD试验的中远期结论清楚地告诉我们TEVAR增进主动脉重塑是病人无不良事件生存的关键。
INSTEAD试验启示对渡过急性期的Stanford-B型夹层（>2W）,在内膜片退化变硬之前进行Preemptive TEVAR 是明智的，这个窗口期是发病后2W-6W（亚急性期），手术越早，主动脉重塑机会越多。对夹层而言，最佳药物治疗绝对不安全（never safe）。
逆撕是致死性并发症
福建医科大学附属第一医院血管外科
Stanford-B患者实施TEVAR发生逆撕（retrograde type A dissection）是灾难性并发症，复杂型Stanford-B夹层TEVAR术后，逆撕发生率2-10%，发生逆撕的死亡率18%，因此急性期Stanford-B夹层以保守为主，除非出现难以纠正的灌注不良或破裂。
福建医科大学附属第一医院血管外科
预防逆撕必须遵循“Conformability without Compromise”。
总的来说，针对动脉瘤的stent-graft引起逆撕机会较多。如Oversizing过大，器具太硬，前头的裸支架或前端带倒钩，径向支撑大的Stent-graft，这种现象都违背“Conformability without Compromise”。
福建医科大学附属第一医院血管外科
2010年FDA批准的第一个适用于主动脉夹层的Conformable GORE TAG Endoprosthesis，新一代的胸主支架都不再带倒钩。现在大家用的都是适用于主动脉瘤的Stent-graft。
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选用原则：等大（0-10%），第一节带膜支架短些，第1-2节带膜支架间隙大些。
锚定区足够长，宁可放宽弓上旁路指征，也要确保足够长的锚定区。保住每一条血管开口，要求术前要了解左椎动脉，胸廓内动脉，髂内动脉的通畅情况。
覆盖长度：从腹腔干以上，往上盖，选择锥形，造影了解内脏及双髂动脉真腔情况，酌情处置。远端开口直径≤该处真腔直径×2。