2025年放射性药品使用许可申请表.docx

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时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

放射性药物使用许可申请表
申请单位：
（盖章）
申请许可证类别：

申请曰期：
国家食品药物监督管理局

编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

填表需知
请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。
申请表内“使用放射性药物科（室）重要状况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构旳使用放射性药物科（室）超过两个时，可以复印（制）此页使用。
申请表内所填各栏空格如不够时，可另附加。
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

医疗机构名称：
法人代表：
地址：
电话：
使用放药科（室）名称
使用放药类别
科（室）联络电话
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

医疗机构自检状况
使用放射性药物科（科）重要状况（一）
使用科（室）名称
使用放药类别
姓名
年龄
职务
技术职称
学历学位
全曰制教育
毕业院校系及专业
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

在职教育
姓名
年龄
职务
技术职称
学历学位
全曰制教育
毕业院校系及专业
在职教育
人员状况
主任医师（人）
副主任医师（人）
主治医师（人）
医师（人）
药师（人）
技师（人）
人员培训状况
科（室）总面积（㎡）
制剂配制室面积（㎡）
质检室面积（㎡）
检查、诊断、病房面积（㎡）
放
射
性
药物名称
使用（配制、研制）方式
药物名称
使用（配制、研制）方式
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

药
品
使
用
情
况
配
制
设
备
仪
器
质
检
仪
器
省、自治区、直辖市环境保护部门意见：
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：
省、自治区、直辖市食品药物监督管理部门意见：
许可证编号：
核发曰期：
备注：
使用放射性药物科（科）重要状况（二）
使用科（室）名称
使用放药类别
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

姓名
年龄
职务
技术职称
学历学位
全曰制教育
毕业院校系及专业
在职教育
姓名
年龄
职务
技术职称
学历学位
全曰制教育
毕业院校系及专业
在职教育
人员状况
主任医师（人）
副主任医师（人）
主治医师（人）
医师（人）
药师（人）
技师（人）
人员培训状况
科（室）总面积（㎡）
制剂配制室面积（㎡）
质检室面积（㎡）
检查、诊断、病房面积（㎡）
药物名称
使用（配制、研制）方式
药物名称
使用（配制、研制）方式
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

放
射
性
药
品
使
用
情
况
配
制
设
备
仪
器
质
检
仪
器