伤寒论炙甘草汤小议及其在临床上的应用黄仕沛.ppt

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广州市越秀区中医院
黄仕沛
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演讲人姓名
甘草四两（炙）、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。
组成
来源
本方出自《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
也见于《金匮要略•虚劳》附方。《千金翼方》“炙甘草汤一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”
《金匮要略•肺痿》附方。《外台》“炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”
关于本方的方证及病机
（1）心动悸
心悸是一种自觉症状，患者感觉到自己的心脏跳动的一种不适现象。
仲景书上的“心动悸”与心下悸、气上冲、惊、悸而烦、胸满等都有可能是“悸”或与“悸”有关的不同表述。
（2）脉结代
“脉结代”是间歇脉的并称
《伤寒论》178条对结代脉作了很淸楚的注释：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。”
（3）关于第177条“伤寒”二字。柯雪帆认为不应怱略本条经文中冠首的“伤寒”二字。
（4）本方证病机及临床使用指征 本方证的病机为阴阳气血倶虚是毫无疑义的。但气血阴阳之虚又应以阴虚血虚为主。
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炙甘草汤方小议
此方可以说桂枝汤的衍化方
即桂枝去芍药汤，更加人参，生地黄，麦门冬，阿胶，麻仁，连同淸酒合共十味
《经方实验录》曰：“本方有七方分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。”此方动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，剂量特重，用宏效彰，用得恰当，每收奇效
关于本方的主药
此方名炙甘草汤，用甘草四两。大多学者认为本方君药应为炙甘草
本方用生地黄重达一斤，多有认为本方君药为生地黄者
关于生地、麦冬等在本方尚有一个作用是制约桂枝、生姜等辛燥之品。
唐容川在《血证论》中说得好：“桂枝入心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血。”
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炙甘草汤是桂枝去芍药汤𧗠化而来，此方离开桂枝则通阳复脉无从说起
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仲景条文中涉及“悸”或类似“悸”的条文约有二十多处。方剂近二十首，其中十六首用上桂枝
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而与“脉结代，心动悸”最为近似的是第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”
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胸满很多时是心悸的不同表述，但有些胸满未必就是心悸，很多时仍用芍药的，如柴胡桂枝汤之“心下支结”，大柴胡汤之“心下急，郁郁微烦”，“心下满痛”，都不忌芍药。即使心悸如果没有与间歇并见，也未必一定要去芍药。
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大多注家认为芍药阴寒酸敛，不利于胸阳的伸展。故21条方证要去芍药。但我以为心悸（胸满）而又与间歇脉并见才是必去芍药的原因
本方其他用药特点
酒 本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一个特色。酒起到“溶媒作用”，有利于地黄、麦冬等有效成分析出。
麻仁 不应以为麻仁只是润燥通便而怱略之。也不应以为不可解而以他药代之。徐灵胎说过：“一药有一药之性情功效”。
大枣 大枣也是容易被人忽视的一味，此方用三十枚是仲景方中用大枣最重者
关于本方剂量
关于本方的煎服法
本方经典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”
本方水酒同煎，大多医者认为不用酒，效果稍逊，我临床观察也有同感。故病重者大多加酒。
煎好的药液稠厚香甜，酒精已挥发殆尽，即使不能饮酒者也无妨。
案一
按：此例患者，一剂起效。连服数月，肌肤胖嫩，肤色白里透红。相信此方能增肥美容。
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案二：
此证脉象散乱，参伍不调，为失神之脉。内经谓：“得神者昌，失神者亡”，实属险象，姑以复脉汤救之。
复脉汤后世称心之阴阳两虚。
此例若执其唇舌红焦干裂，必认定真阴亏损
吴鞠通设加减复脉汤。于炙甘草汤去人参桂枝、大枣、生姜，再加白芍。变为纯阴无阳之方，无非养阴药之堆砌，试问何能复脉？何以治“心中憺憺大动”？
此例固有真阴枯竭之一面，更不能忽略心阳不振之一面。心阳不振则心动悸而脉结代。非桂枝无以温壮心阳而复脉。故于方中用大量之地、冬、胶、草，而参、桂仅用十克。不至过于雄烈，于阴血无伤也。正如《血证论》说得好：“桂枝入心化气，变化而赤，然桂性辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润，使桂枝雄烈之气变为柔和......”。
服一剂视情况再作进退。次日见其唇焦稍解，方再加十克桂枝。又患者第一天泻五次，第二天泻三次，是地、冬、麻仁润下之性使然，不得已第三天以茯苓易地黄，去麻仁，减麦冬，免地、冬润下又再伤津液。增西洋参、五味子，姑作救津之用
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此患者经此一役后，至12月15日，其女儿又来电说她声音嘶哑，我即往视之。听其诉说声音嘶哑外，咽喉又干又痛。察其舌虽非如上次舌干光红，唇干焦开裂。但红而少苔。《金匮》：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”即以原方麦冬用60克。两剂声开。前后共进八剂而痊
又过一月，2012年1月20日，数天前发热后，忽意识模糊，胡言乱语，烦躁，夜不眠。舌更红而少苔，如剥油猪腰，舌边溃疡。主管西医谓是脑缺氧，疑脑梗塞。此“心中烦，不得卧”。乃真阴亏损，壮火复炽，元神不守。即以黄莲阿胶鸡子黄汤。五剂而诸证悉除
又三月，2012年月31日，家属又来电说今日突然又语言表达障碍，间有乱语，CT报告说是“脑梗塞”。又往视之，见其心中了了但不能表达。儿女亲朋名字均叫不出。写一首唐诗给她读，却认不出字。心情十分焦躁。舌象又是略红少苔。
《金匮》防已地黄汤“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”遂仿风引汤法合防己地黄汤。生地用120克，并重用金石介类。三剂。服药后，其女儿来电说已可以讲出子女名字，能与来访者对答如常
综观四次战役，均围绕阴虚两字。但用方各异。假如只论阴虚阳虚，用药漫无边际，方不对证，效必不应。诚如徐灵胎说：“今则以古圣之法为卑鄙不足道，又不能指出病名，惟以阳虚阴虚肝气肾弱等套语概之。”是终属无功的