2025年母婴保健技术服务执业许可申请表.docx

该【2025年母婴保健技术服务执业许可申请表 】是由【读书之乐】上传分享，文档一共【12】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【2025年母婴保健技术服务执业许可申请表 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

母婴保健技术服务执业许可
申 请 登 记 书

申请单位 （章）
法定代表人 （章）
（重要负责人）
核准登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请项目
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

申请曰期 年 月 曰
同意文号 字（ ）第 号
卫 生 部 制
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审同意等级：级 等
登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ）
从属
关系
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ）
机构地址
分支机构名称 地址
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

电话
传真
邮政编码 □□□□□□
法
定
代
表
人
姓名 性别 □男□女
主
要
负
责
人
姓名 性别 □男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
服务方式 □小区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数 张
建筑面积
业务用房面积
备注
医疗保健机构科室设置状况表 请在□中划“√”
代码 诊断科目 备注
代码 诊断科目 备注
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

01. 妇女保健科
□ 青春期保健
□ 围产期保健
□ 更年期保健
□ 妇女心理行为
□ 妇女营养
□ 女职工职业保健
□ 其他
□02. 小朋友保健科
□ 集体小朋友保健
□ 小朋友生长发育
□ 小朋友营养
□ 小朋友心理行为
□ 小朋友五官保健
□ 小朋友康复
□ 其他
□03. 婚检专科
□ 男性婚检
□ 女性婚检
□04. 妇产科
□ 妇科
□ 产科
□ 计划生育
□ 内分泌
□ 生殖健康
□ 其他
□05. 儿科
□ 新生儿急救
□ 小儿传染病
□ 小儿消化
□ 小儿呼吸
□ 小儿心脏病
□ 小儿肾病
□ 小儿血液病
□ 小儿神经病学
□ 小儿内分泌
□ 小儿遗传病
□ 小儿免疫
□ 小儿营养不良性疾病防治
□ 其他
□06. 内科
□07. 外科
□08. 眼科
□09. 耳鼻咽喉科
□10. 口腔科
□11. 皮肤科
□12. 精神科
□13. 传染科
□14. 麻醉科（手术室）
□15. 医学检查科
□ 常规检查
□ 生化检查
□ 内分泌检查
□ 临床免疫
□ 遗传检查：细胞检查
分子检查
□ 其他
□16. 病理科
□17. 医学影像科
□ X线诊断专业
□ 超声诊断专业
□ 心电诊断专业
□ 脑电及脑血流图诊断专业
□ 神经肌肉电图专业
□ 其他
□18. 中医科
□19. 其他
人员状况
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数
妇 女保 健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士
儿 童保 健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士
婚 检专 科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士
女 男
女 男
女 男
女 男
女 男
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士
助产士
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士
遗 传科 室
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士
沁 尿专 科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士
检
验
科
主任检查师
副主任检查师
主管检查师
检查师
检查员
医 技科 室
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技术员
护 理专 业
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

母婴保健技术服务仪器设备状况
申请技术服务项目名称:
仪器设备名称
数量
仪器设备名称
数量

*参照”基本原则”填列;本页不够,请另附页
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

提交文献、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交旳文
件、证件
名称
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

上级行政
主管
部门签订
意 见
年 月 曰 （章）
审查、主管领导意见、局长核批
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

审查
人员
意见
签字： 年 月 曰
主管
领导
意见
签字： 年 月 曰
局 长
核 批
签字： 年 月 曰
编号：
时间：x月x曰
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：

核准登记事项
登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：
名称：
地址： 邮编：□□□□□□
法定代表人（主人负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：