2011医疗质量万里行(一级医院药事管理).doc

2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表(1500分)
重点要求
检查方法与检查内容
分值
(六)加强医疗机构药事管理,推进临床合理用药。(150分)
13. 落实《医疗机构药事管理规定》、《2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,加强医疗机构药事管理。
(72分)
药事管理与治疗学委员会组织及工作。
医院未建立药事管理与药物治疗学委员会(PATC),无任命文件,不得分。
4
会议记录未体现出医院临床用药管理工作为PATC的常规内容,不得分。
4
正、副主任委员及成员组成不符合《医疗机构药事管理规定》,不得分。
3
实行例会制度,每年≥2次/年。不符合规定,不得分。
3
医院抗菌药物专项整治领导责任落实情况。
本院院长不是医院抗菌药物专项整治第一责任人,不得分。
4
制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则及落实情况。
查阅相关文件及记录。未制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则,不得分。

查阅相关文件及记录。未建立特殊使用抗菌药物审批程序,不得分。

抗菌药物临床应用分级管理。
未实行抗菌药物临床应用分级管理,不得分。
2
无抗菌药物临床应用分级管理目录,不得分。
2
抽查病历和处方,发现越级使用抗菌药物,不得分。
2
微生物检测和药敏试验。
医院如设置微生物检验室,加1分。
住院患者使用抗菌药物如有送检,加1分。
建立并实施本院细菌耐药情况通报制度。
如建立监测与通报制度,加1分。在建立的基础上,如每半年通报一次,加1分。
加入抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网,及相关工作完成情况。
无本院抗菌药物临床应用监测,不得分;无抗菌药物使用排名,减1分。无处方问题反馈,减1分。无不良反应监测,减1分。
4
16. 落实《医疗机构药事管理规定》、《2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,加强医疗机构药事管理。
临床药学技术人员配备。
无专职技术人员负责临床药学工作,不得分。
2
(72分)
无临床药学工作相关记录,不得分。
3
药品收入占医疗收入比例(%)。
药品收入占医疗收入比例%。药品收入占医疗收入比例﹥45%,不得分。
4
一品两规落实情况。
抽查医院处方集和“医院基本药品供应目录”,凡一品两规均未经药事委员会集体决议审批,且临床不必要,不得分。
5
超说明书用药管理。
发现检查医院无超说明书用药的规定,不得分。
4
本院处方集、《基本药物供应目录》。
本院无处方集或北京市地区医疗机构处方集,不得分。
5
本院有《基本药物供应目录》:所用药品基本符合《国家基本药品目录》,不符合相关要求,不得分。
3
高危药品使用管理。
高危药物管理,不符合规定,不得分
3
抗菌药物网上采购情况。
抗菌药物全部网上采