【抽烟调查员专用】抽烟调查表().doc

【抽烟调查员专用】抽烟调查表
声明:本单位一律不透露被调查者的信息。
姓名:
性别:
年龄:
职业:
单位:
问题:①你曾经抽过烟(有抽烟的经历)吗?有没有( )(填写答案)
②你第一次抽烟是在几岁的时候?10岁以下 12岁以上 16岁以上最近( )
③你第一次抽烟是通过什么方式获取香烟的?商店买来爸爸地方获取朋友递烟亲戚请客偷偷获取社会青年递烟其他( )
④你最近(近1个月)抽过烟吗?有没有( )
⑤你周围有谁抽烟?A爸爸B妈妈C爷爷D外公E同学F老师G朋友H亲戚I社会青年( )(可多选,如全有就写两个字“全选”,否则“全不选”)
⑥你所在单位允许你抽烟吗?允许不允许( )
⑦你注意公共场合的“禁止吸烟”吗?从不总是注意有时注意看情况( )
⑧你觉得你抽烟的原因:A要面子,如朋友递给我烟,我就接受B缓解生活、工作、学习的压力C模仿周围的人D对抽烟感兴趣,充满好奇心E受周围的人影响F平时没事做就抽抽烟G时尚,赶潮流,觉得抽起烟来样子很酷、很帅( )(可多选)
如果你是成年人,回答结束。若是18周岁以前的,请继续答题:⑨你长大以后打算抽烟吗?打算不打算长大再说( )
⑩你长大后准备抽哪种牌子的香烟呢?中华利群(黑,45元)利群(20元)大红鹰红塔山红双喜梅花云烟( )
⑾你长大后打算每天抽多少的烟?五支以下五支以上十支(一包)以上两包以上五包以上( )
⑿长大以后朋友聚会你会香烟和啤酒一起吃吗?会不会( )
⒀长大以后朋友(或他人)递给你烟,你会欣然接受吗?会不会( )
⒁你觉得医生抽烟应该吗?应该不应该( )
⒂你觉得你的抽烟量会随着年龄的增长而增大吗?会不会( )
谢谢你的配合,合作愉快!!!