四川省肿瘤医院手术室表格组
手术护理记录单的规范书写
2011-6
手术护理记录单的规范书写
手术护理记录单的规范化书写的意义
护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料。手术室护理记录单是护理记录中的一个组成部分,同样是病人病历中的重要原始资料,具有法律效力。因此,规范书写质量,完整护理记录既可反映病情变化和治疗情况,又为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据,使之发挥其法律作用。
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手术护理记录单的规范书写
通过护理文件规范书写文件的学录单中存在的一些常见问题和书写通病,展开讨论。详细分析了手术护理记录中潜在的一些法律问题,并且根据其客观原因进行整改,制订出为较合理的书写方案。
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手术护理记录单的规范书写
常见问题
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◆格式错误
在目前存档的护理病历中,居中,涂改,缺、漏项,仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。
手术护理记录单的规范书写
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◆记录错误
一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等,常常与实际施行的操作有出入。
手术护理记录单的规范书写
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◆内容缺如
传统的手术护理记录模式,有许多术中特殊的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。
手术护理记录单的规范书写
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◆法律意识淡薄
由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊,对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识,而不能真正起到确切的法律写实效果。
手术护理记录单的规范书写
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◆与麻醉记录单内容不一致
如麻醉方式病情评估出入量等不一致。
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◆内容缺乏真实性
与病人真实病情不相符。
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