社会保险补缴申请表
单位盖章:
补缴单位
名称
组织机构代码
社会保险登记证号
补缴人数
联系人
联系电话
申报日期
所
需
材
料
□1、单位申请(申请中说明补缴原因,申请补缴期间是否有医疗费发生,本人、经办人及单位负责人签字,盖公章);
□2、该人员申请补缴期间的劳动合同原件及有合同期限的首末页复印件;
□3、申请补缴期间的原始工资表复印件加盖公章;
□4、《基本医疗保险基金补缴情况表》(表十)(一式二份,盖公章)。
□5、《北京市社会保险费补缴明细表》(表四)(一式二份,盖公章)
□6、《北京市社会保险费补缴汇总表》(表五)(一式三份,盖公章)
申
请
补
缴
原
因
经办人签字: 单位负责人签字:
补缴人员情况
姓名
性别
身份证号码
补缴起止时间
补缴险种
本人签字
受理人
初审意见
受理人签字: 年月日
负责人
复核意见
负责人签字: 年月日
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