疑难病例讨论记录示例
时间:×年×月X日
地点:医生办公室
参加人员:XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX、XXX住院医师全体进修及实习人员。
主持人:XXX主任
病例报告人:XXX住院医师
病例简要:患者XXX,男,65岁,因反复腹泻、腹痛2年余,再发1周入住我科。入院体查:形体消瘦,心肺听诊无异常,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。舌质淡胖,苔白腻,脉沉缓。入院时中医诊断:泄泻(脾虚湿盛)。西医诊断:慢性结肠炎。入院后完善相关检查,三大常规无明显异常,生化检查示白蛋白降低,肝肾功能无明显异常,AFP稍增高。治疗上分别予以西医抗感染、止泻等对症及支持治疗,并中药方参苓白术散加减以健脾利湿治疗后,患者症状无明显改善。
发言人:
XXX主治医师:患者系老年男性,有长期腹泻、腹痛史,且纳差,易疲乏,口淡不渴,舌质淡胖,苔白腻,脉沉缓。体查主要为形体消瘦,无其他阳性体征。经抗感染、止泻治疗显效。故中医诊断为:泄泻(脾虚湿盛)。西医考虑为:①慢性结肠炎;②消化道肿瘤。
XXX主任医师:回顾患者病史,因其有肺结核病史,且未进行正规抗结核治疗。目前患者出现长期慢性腹泻,经抗感染治疗无效,故考虑是否由肠结核引起,但目前证据不足,还应做小肠钡餐和(或)钡灌肠检查。如无异常发现,可进一步做胃镜及肠镜检查。从中医角度方面考虑,因其病史较长,所谓久病及肾,加上患者一般是五更泻,故证型方面主要考虑为脾肾两虚,治疗时应以健脾益肾,温阳止泻为主。
XXX主任医师:综合患者病史、病程、用药情况及目前临床表现,西医主要考虑为肠结核,但消化道肿瘤不能排除,患者AFP增高,更应警惕是否肝癌。目前可用抗结核药物做诊断
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