药品行政许可申请审批表.doc

药品行政许可申请审批表
新开办药品经营企业申请审批表 2
药品经营许可证申请审批表 4
药品经营企业申请变更、登记审批表 9
换发《药品经营许可证》 12
补办药品经营许可证申请审批表 16
药品经营质量管理规范认证申请书 17
《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表 22
药品零售连锁企业销售第二类精神药品 23
医疗机构制剂调剂使用申请表 29
麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表 31
麻醉药品、第一类精神药品运输证明申请表 32
经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂 34
申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表 39
新开办药品经营企业申请审批表
拟办企业名称
拟注册地址
拟仓库地址
法人代表
学历
专业
职称
企业负责人
学历
专业
职称
质量负责人
学历
专业
职称
联系人
电话
邮编
拟办企业经济性质
拟办企业经营方式
拟注册资金
质量管理负责人
姓名
专业类别
证号
发证日期
拟经营范围
中药材□中成药□中药饮片□
化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□
生物制品□
拟建企业营业场所面积(m2)
拟建
(租赁)
仓储
情况
总占地面积(m2)
组建形式
自建(购)□租赁□
建筑面积(m2)
常温库: 阴凉库: 冷库:
拟购
设施
设备
情况
计算机网络:
仓储设施:
验收养护设施:
审批意见

审查意见:
签名: 年月日
审核意见:
签名: 年月日
审批意见:

(公章)
签名: 年月日
  
药品经营许可证申请审批表
拟办企业名称:
申请人:
填报日期:
年月日
受理部门:
邵阳市食品药品监督管理局
 
 
填报说明
 
1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表,报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整,不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
 
企业基本情况
企业名称
注册地址
经营范围
处方药、非处方药:□中药材、□中成药、□中药饮片、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品。
经营方式
仓库地址
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技术职称
质量管理部门负责人
从事药品质量管理工作年限
执业药师/
技术职称
联系人
电话
邮政编码
人员情况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师药士
其它
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机(台)
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
现场验收记录
检查组成员
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
邵阳市食品药品监督管理局 
组长:
设施设备、采购与验收
邵阳市食品药品监督管理局 
组员:
质量管理与职责、人员管理、文件
邵阳市食品药品监督管理局 
组员:
陈列与储存、销售管理、售后管理
检查情况及结论

检查组长签字:
年月日
审批意见
发证(受托)部门审批意见
审查意见

签名: 年月日
审核意见
签名: 年月日
审批意见
(公章)
签名: 年月日
许可的内容及事项
企业名称
注册地址
企业法定代表人(负责人)
(法定代表人)
(企业负责人)
质量负责人
经营方式
□零售□零售(连锁)
经营范围
仓库地址
许可证编号
许可证有效期
自: 年月日至: 年月日
药品经营企业申请变更、登记审批表
一、申请变更、登记事项(企业填写)
项目
原核准许可事项(逐项填写)
申请变更许可事项
法人代表
企业负责人
质量负责人
经营方式
经营范围
经营地址
仓库地址
项目
原核准登记事项(逐项填写)
登记事项备案
企业名称
经济性质
隶属单位
联系电话
邮政编码
联系人
企业申请事项

法人代表或企业负责人(签字): 公章
年月日
二、现场验收记录
检查组成员
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
邵阳市食品药品监督管理局 
组长:
设施设备、采购与验收
邵阳市食品药品监督管理局 
组员:
质量管理与职责、人员管理、文件
邵阳市食品药品监督管理局 
组员:
陈列与储存、销售管理、售后管理
检查情