口腔黏膜检查表.doc

【附表八】
口腔黏膜检查表
第一聯:存檢查醫療機構
注意事项:本数据将作为卫生单位政策评估或个案追踪使用,如不同意接受追踪,请以书面通知国民健康局(台北县新庄市长青街2号),注明姓名、检查时间及检查单位,如未通知视为同意。
支付方式:□Œ预防保健(并劳工健检办理);□预防保健;□Ž其它公务预算补助;□其它。
筛检地点:□Œ小区或职场设站筛检;□医疗院所。
检查医师科别:□Œ牙科;□耳鼻喉科;□Ž经本署认可之其它科医师。
基本数据
姓名:
性别:□男□女
出生日期: 年月日
身份证字号
护照号码(外籍人士)
:
□□□□□□□□□□
联络电话:( )
手机:
现居住地址:(乡镇市区代码:□□□□)
县市乡村路段巷号
市区镇里街弄楼
健康行为
1. 嚼槟榔:□‹无;□Œ已戒;□嚼10年以下,每天少于20颗;□Ž嚼10年以下,每天20颗以上;
□嚼超过10年,每天少于20颗;□嚼超过10年,每天20颗及以上。
2. 吸烟:□‹无;□Œ已戒;□吸10年以下,每天少于20支;□Ž吸10年以下,每天20支及以上;
□吸超过10年,每天少于20支;□吸超过10年,每天20支及以上。
口腔黏膜检查情形(检查医疗院所填写)
1. 检查医疗院所名称及代码: ,门诊日期: 年
月日。
2. 检查结果:
□‹未发现异常;
需转介,转介原因(单选;若同时出现两种(含)以上原因,请勾选编码较小者。)
□Œ疑似口腔癌
□口腔内外不明原因之持续性肿块
□Ž红斑
□红白斑
□疣状增生
□‘张口不易或舌头活动困难(口腔黏膜下纤维化症)
□’白斑
□“约两星期仍不愈之口腔溃疡/糜烂
□”扁平苔癣
□•口腔黏膜不正常,但诊断未明
□其它:
阳性个案转诊单视同全民健康保险转诊单
1. 前项检查阳性个案转至医院接受确诊。
2. 转诊医师: ,联络电话:
个案确诊结果(由检查医疗院所询问个案后填写)
1. 前项检查阳性个案于检查后两个月内有没有接受后续确诊? □‹没有;□Œ有。
2. 没有接受确诊理由为:□Œ无法联系,□出国,□Ž搬家,□死亡,□拒做,□‘其它。
3. 确诊医院名称及代码: ,确诊日期: 年月日。
4. 病理切片:□‹无,□Œ有。
5. 诊断结果:□正常,
经临床诊断为非口腔癌之其它口腔病变(未能做切片检查者):
□白斑,□红斑,□红白斑,□疣状增生,□口腔黏膜下纤维化症,
□扁平苔癣,□其它。
经病理诊断为:□口腔癌;
□上皮变异(□轻度□中度□重度);
□其它: 。
6. 治疗:□‹无,个案仅需定期追踪,目前无需治疗,已给予卫教介入,
□Œ有做手术、放疗或化疗,治疗医院名称及代码。
(98年11月修订)
【附表八】
口腔黏膜检查表
第二聯:存確診及治療醫院
注意事项:本数据将作为卫生单位政