保健食品经营企业卫生许可“备案”批件变更申请表.doc

保健食品经营企业卫生许可(备案)批件
变更(名、人)申请资料
一、保健食品经营企业卫生许可(备案)批件变更申请表
保健食品经营企业卫生许可(备案)批件
变更(名、人)申请表
申请单位
申请日期
沈阳市食品药品监督管理局
填写说明
1、本书由申请者填写后交行政审批服务中心食药监窗口。
2、申请书及申报材料均为一式一份,均由行政机关留存,申请人如需要保留,需自行备份。
3、除原件外,应用A4纸打印或复印,不得使用传真件。
4、外文资料应有中文译文。
5、除检验机构出具的检验报告原件外,所有资料应逐页单独编写页码,每页加盖公章。如单位未取得公章,则需在每页材料上注明单位全称,并加盖法人名章。
6、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。
7、申请“备案”表格项目,应按变更内容填写。
8、单位名称应按照工商预留或核准的名称填写,单位地址应按照房屋产权证明的地址填写。
9、表格填写应用电脑打印,内容准确,签名(盖章)字迹清楚,不得使用涂改液涂改,表格中,不得空项,空项处以“无”字填写。
变更申请材料目录
(一)变更名称
1、《保健食品经营企业卫生许可(备案)批件》变更申请表
2、《保健食品经营企业卫生许可(备案)批件》原件
3、《药品经营许可证》、《营业执照》副本复印件、原件
4、企业法定代表人(负责人)身份证、学历证复印件、原件
5、变更情况说明、董事会决议、公司章程复印件、原件
6、“名称变更预先核准通知书”复印件、原件
7、授权委托申报的,应提供授权委托书
8、保健食品经营备案表申请须知
(二)变更法定代表人(负责人)
1、《保健食品经营企业卫生许可(备案)批件》变更申请表
2、《保健食品经营企业卫生许可(备案)批件》原件
3、《药品经营许可证》、《营业执照》副本复印件、原件
4、原企业(公司)法定代表人(负责人)身份、学历证明复印件、原件
5、拟任企业(公司)法定代表人(负责人)学历证明复印件、原件
6、拟任企业(公司)法定代表人(负责人)简历及身份证明复印件、原件
7、企业(负责人、公司)协议书、董事会决议、公司章程复印件、原件
8、企业授权委托申报的,应提供授权委托书
9、保健食品经营备案表申请须知
注:药房个人独资企业、个体工商户不准变更企业法定代表人(企业负责人)
(三)变更地址门牌号(实际经营场所未改变)
1、《保健食品经营企业卫生许可(备案)批件》变更申请表
2、《保健食品经营企业卫生许可(备案)批件》原件
3、地址门牌号改变的证明文件复印件
4、保健食品经营备案表申请须知
申请单位
经济性质
有限责任□独资□
法定代表人
企业负责人
食品安全管理员
体检人数
经营地址
经营面积
仓库地址
仓库面积
联系人及
移动电话
原许可证号
申请备案项目:企业名称或企业法定代表人(负责人)由 XX变更为XX。
受理(审查)人意见: □批准(受理) □不予批准(受理)
申请备案项目:
受理(审查)人:
年月日
复核人签字:
年月日
批件发放日期: 年月日
备案编号:沈保备字( )第号
申请人保证书
企业在申请“保健食品经营卫生许可(备案)批件”变更过程中,经授权委托办理人认真核准,申请资料(原件、复印件),真实、合法,无虚假内容。如有不实之处,企业愿负责全部法律责任,并承担由此产生的一切后果。
此保证
法定代表人(负责人)签字(盖章):
申请人(委托人)签字(盖章):
沈阳市XXX公司
年月日
按目录排序等其他资料……

企业授权委托申报的,应提供授权委托书
授权委托书
委托方:
法定代表人(企业负责人): 身份证号:
受托方: 身份证号:
工作单位: 职务:
联系电话:
兹委托办理事宜。具体授权范围如下:
1、代委托方接受行政机关依法告知的权利。
2、代委托方提交申请材料的权利。
3、代委托方在行政许可材料及相关文书上签字。
4、代委托方接受行政许可决定。
5、其它权利: 。
委托期限: 年月日至年月日。
委托方单位盖章: 被委托方(签字):

法定代表人(负责人)签字:
年月日年月日
附:委托方法定代表人(负责人)和受托方身份证复印件
保健食品备案申请须知
您好:
食药监窗口免费为您提供《保健食品备案申请须知》,请您在正式申报保健食品备案之前仔细阅读,确认是否了解以下事项、是否完成申报前的各项准备工作:
1、您在申报前应当已明确《沈阳市保健食品经营企业备案审核记录表》中的具体要求,并按照现场审核标准逐项完成验收前的准备工作。
2、您在确认已具备现场审核条件时,按规定准备齐全申请材料,经窗