互联网医疗保健信息服务申请表
开办网站单位名称(盖章):
申办日期:
网站(频道)名称:
网站设置地点:
网址: 网站IP地址:
网站服务器设置地址:□境内: □境外:
是否与其它网站链接:
□是链接网站名称:
□否
开始提供服务日期: 年月日
单位性质:□医疗卫生机构□事业单位□社会团体
□企业:○国企○私企○外企□其他说明:
服务性质:□经营性(提供收费标准及经营栏目附件)
□非经营性
服务类别:□普通□性知识□性科研
网站法定代表人姓名: 身份证号码:
联系人: 电话: 传真:
单位地址: 邮编:
电子邮箱:
注册地点:
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