入托入学儿童预防接种查验工作用表
表1 晋中市入托入学儿童预防接种情况登记表( 年度)
县(市、区) 托幼机构(学校)名称: (盖章) 班级: 年级班
姓名
性别
接种证(有/无)
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破二联
麻疹成分
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲肝疫苗
风疹成分
腮腺炎成分
是否需补种
1
2
3
1
2
3
加强
1
2
3
加强
初种
复种
第3次剂以上
1
2
3
4
A群
A+C群
1
2
1
2
合计
注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。[4]小于6岁儿童部查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种记录中,若接种乙脑疫减毒活疫苗,只需填写2剂次。其余空格打“/”,若接种乙脑活疫苗,填写4剂,不足剂次划“△”。
表2 晋中市入托入学儿童疫苗补种情况登记表(托幼机构和学校用)
县(市、区) 托幼机构(学校)名称: (盖章) 接种点名称: (盖章)
编号
姓名
性别
班级
需补种疫苗的种类和针次
实际补种疫苗的种类和针刺
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
白破二连
麻疹类
乙脑疫苗
流脑A
流脑A+C
甲肝疫苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
白破二连
麻疹类
乙脑疫苗
流脑A
流脑A+C
甲肝疫苗
合计
本表仅用于登记需补种儿童。由学校(托幼机构)填写,需补种儿童信息及需补种疫苗,学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。
填表人填表日期年月日
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