工伤赔偿协议申请书
工伤赔偿协议申请书甲方:乙方:乙方年*月*日到甲方工作,乙方与年*月*日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现已康复出院。本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下: 第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于年*月*日给付,剩余款项在20**年度分三次给付; 第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;第四、本协议生效后,双方解除劳动关系;第五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;第八、本协议一式两份,双方各持一份; 第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方:乙方:年*月*日年*月*日
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