售后服务申请表
客服人员
(申请人)
信息
姓名
性别
联系方式
身份证号码
银行账号
开户行
账号
是否已提供客服人员和客户合影一张(是划勾√)
是
否
服务项目划勾
√
探视项目
办理出院手续
办理保险理赔手续
持卡人(客户)
信息
姓名
性别
联系方式
身份证
号码
住院时间
医院名称
申请人声明:
1、本人声明以上陈述的内容均为事实,并无虚假及重大遗漏。
2、本人授权保险公司或其它机构、以及一切熟悉本人状况之人士,均可以将本人陈述事项的真实情况及资料向中国民生救援集团如实提供。本授权之影印件亦属有效。
3、本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户,开户行名称、户名和账号均真实有效,本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。
申请日期
申请人
亲笔签名
客服中心
受理日期
客服人员亲笔签名
重要提示:
会员(客户)因为意外事故导致住院,本服务在会员卡对应的有效期12 个月内,仅限销售人员使用一次。
责任免除:
1、会员(客户)不接受或未接受客服人员的服务。
2、销售人员服务的不是会员(客户)本人。
3、销售人员无法提供上述符合要求的照片及身份证扫描件。
4、销售人员提供的银行账户与自己姓名不一致。
5、销售人员与注册或者激活会员卡时登记的销售人员不一致。
6、不在本卡服务期限内。
7、持卡人故意行为导致的事故造成伤害。
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