主要护理诊断及措施.doc

主要护理诊断及措施:
1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关
护理措施:
(1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。
(2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。
(3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。
2、清理呼吸道低效: 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。
(1)保持室内适当的温度和湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。
(2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流。
(3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。
3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关
护理措施:
(1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。
(2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。
(3)密切观察体温的变化, oC时,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。
(4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。
(5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。
4、有出血加重的危险:与血小板降低有关
护理措施:
(1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。
(2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。
(3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷和乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。
(4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。
5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关
护理措施:
(1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。
(2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。
(3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。
6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关
护理措施:
(1)指导患者定时翻身,下床活动一定要有人搀扶,防止体位性低血压。
(2)创造一个良好的进食环境,保证食物的色、香、味,以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性,鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食,
(3)遵医嘱给予营养药物应用。
7、电解质紊乱:与长期纳差,发热出汗过多及使用两性霉素B有关
护理措施:
(1)定期化验肾功能+电解质,监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时,遵医嘱给予口服补达秀等,或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。
(2)定时记录尿液的量及颜色,见尿补钾。
8、导管相关性感染
护理措施:
(1)患者血小板较低的情况下,定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。
(2)严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象,有无脓性分泌物,若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开