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恶性肿瘤病人的营养支持
肿瘤营养学(nutritional oncology)的兴起
肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论,进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。恶性肿瘤是人类死亡的第二,虽然手术、化疗、放疗及生物免疫治疗己取得很大进步,但效果仍不满意,其综合治疗仍有待进一步地改善和提高;
近年来,由于人们发现营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均具有重要作用,因此,一个新学科—肿瘤营养学门逐渐形成并兴起。
肿瘤营养学的研究及发展方向,主要是利用营养学的理论和方法进行肿瘤的预防及治疗,这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法。
黎介寿中国临床营养杂志,2004;12:221-222
简介
1932年,外科学家Warren就指出,肿瘤病人死亡的最常见原因是营养不良,恶液质。迄今,这一状况并没有发生根本性改变。
文献报道肿瘤病人术前营养不良可超过半数。其体重减轻超过10%者可达45%;超过20%者约占25%。
体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低(约31%~40% );胃癌和胰腺癌病人中营养不良的发生率较高(可达85%);居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约48%~61% )
荷瘤病人物质代谢紊乱的特征
肿瘤未经治疗或未获根治,以及肿瘤复发的病人,称为荷瘤病人,或称荷瘤宿主;
物质代谢特征:
高代谢:肿瘤组织代谢率高,荷瘤病人静息能量消耗较正常人增多;
蛋白分解加速:当蛋白摄入不足时,荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速,释放蛋白分解产物,为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料,进而导致宿主肌群大量丢失,血浆总蛋白、白蛋白降低,负氮平衡。
代谢特征
脂肪动员:有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内,可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高,说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员,说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止;
糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍,肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢,产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖,即Cori循环。1mol葡萄糖无氧分解仅产生2mol ATP,而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗6mol ATP。估计荷瘤病人通过Cori循环每天要额外丢失250~300kcal能量;
荷瘤病人通过两种渠道额外消耗能量:肿瘤组织代谢率高消耗的能量,以及经Cori循环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量相对要多。
恶性肿瘤病人的营养支持的目的
恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程,根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段,进行营养支持的目的有所不同。
在积极的抗肿瘤治疗阶段,营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果,维持器官功能,减少并发症和副反应的发生。
在晚期姑息治疗阶段,营养支持的目的是维持日常家居生活,改善生活质量
营养支持的主要目的不是治愈癌症,而是治疗营养不良,通过改营养状态来改善器官功能、免疫状态,减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应,从而发挥改善病人预后的作用;
营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化,以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面,而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。
肿瘤伴营养不良的危害
恶性肿瘤病人伴营养不良,尤其是严重者,如不予以处理,后果是严重的。
营养不良的存在表明身体的组成和脏器功能等发生了变化,意味着营养素以及特殊营养素的不足。宿主的免疫功能受损,增加发生感染的机会和手术的危险性;切口的愈合也受到影响,术后恢复期延长,增加了住院时间,术后并发症发生率和病死率也都增高,并可降低对放疗和化疗的耐受性。
恶性肿瘤病人的营养支持的时机
目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚,大多己是恶液质或是终末期,在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时,才考虑使用营养支持,而此时营养支持的效果往往也很难令人满意,相反得出营养支持无效的结论。
因此营养支持也应早期使用,才能发挥其最大的效果。
虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法,但如病人存在严重营养不良、胃肠道毒副反应明显且处在不能进食状态时,均是必须使用营养支持的适应证。
日前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤病人,由于其营养状况未被重视,不能及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗