难治性腹水的管理.doc

难治性腹水的管理措施
腹水是肝硬化的常见并发症,其形成原因复杂,主要系肝硬化门静脉高压致高动力循环使动脉有效血容量下降,随后激活了某些神经体液因素,造成功能性肾脏异常和水钠潴留,引起腹水。难治性腹水(Refractory Ascite)约占肝硬化腹水的5%-10%,是临床治疗棘手的问题之一,易出现各种并发症,预后极差。
难治性腹水的定义
难治性腹水定义为“腹水治疗后不能消退或治疗后早期复发而不能通过药物治疗有效
预防”。它分为利尿剂抵抗性腹水(Diuretic Resistant Ascites)和利尿剂不耐受性腹水(Diuretic Intolerant Ascites)两种亚型。
利尿剂抵抗性腹水:因为对限钠和利尿剂无应答,腹水不能消退或治疗后不能通过药物治疗有效预防;强化利尿剂治疗(螺内酯400 mg/d和呋塞米1 60 mg/d)至少1周,同时限钠<90mmol/d,平均体重下降< kg超过4天,并且尿钠< 摄钠;首次治疗后腹水消退,但4周内再次出现2或3级腹水。
利尿剂不耐受性腹水:因为利尿剂诱导并发症发生,限制了有效的利尿剂剂量使用,腹水不能消退或治疗后不能通过药物治疗有效预防。利尿剂诱导的并发症包括肝性脑病、肾损害、低钠血症、低钾血症、高钾血症。利尿剂诱导的肝性脑病是指在排除其他诱因下出现的脑病;肾损害是指对治疗应答的腹水患者血肌酐升高>1 00%至血肌酐>2 mg/dL(177 mmol/L);低钠血症是指血清钠下降>1 0 mmol/L至血清钠<1 25 mmol/L:低钾或高钾血症是指相应
措施下,血钾<3 mmol/L或>6 mmol/L。
1、大量穿刺放液
大量数据表明,重复大量腹腔穿刺放腹水(Large-volume Paracentesis LVP)是治疗顽固性腹水的一种安全有效的方法。Gine等研究指出,与单纯使用利尿剂相比,虽然LVP有穿刺后继发感染风险,但是其发生低钠血症、肝性脑病和肾功能不全的风险明显降低。Peltekian等研究发现,在单次抽取腹水量小于5 L的情况下,抽液前和抽液后48 h心脏指数、体循环血管阻力和肾小球滤过率没有明显差异,仅血浆肾素活性有轻度升高。如果单次抽取腹水量大于5 L,可能出现循环衰竭表现。
早在1 997年,Arbol等就在研究中发现LVP(>5 L)后第6天血浆肾素活性明显高于对照组,大约27%的患者在LVP后会出现循环衰竭,20%的患者出现肾衰竭表现,总体生存率下降。这种大量放腹水导致有效血容量不足引起的循环障碍被称之为穿刺后循环障碍(Post—parecentesis Circulato ry Dysfunction,PPCD),实验室检查可以发现血浆肾素活性升高50%,达到4 ng-1m-1 h-1以上。这种循环障碍和重新建立循环平衡的激活机制会促进肝硬化患者病情的发展,20%的PPCD患者可发生肝肾综合征和因水钠潴留而导致的稀释性低钠血症。
防止PPCD最有效的方法是LVP联合输注白蛋白。G。ines等曾做过进一步的研究,在预防PPCD中,白蛋白的效果优于血浆扩容剂(如葡聚糖、聚明胶肽)。在移除腹水<
5 L时,应用葡聚糖或聚明胶肽与输注白蛋白效果相似,然而,当移除腹水>5 L时,白蛋白效果优于血浆扩容剂。
2、经颈静脉肝内门体分流