防错EP.ppt

防差错设计
客户满意
6 Sigma
Business Ys
减少复杂性
减少偏差
March 2001
目录
培训目的
为什么错误对于客户来说是如此严重
在防差错培训中–你来作出选择...
人们犯错误的可能性
什么是错误?
为什么会发生错误
一些潜在失效模式/“红旗”
步骤防差错
防故障设计的一些案例
流程防差错(新方法)
一些案例
防差错设计的效益
Takeaways
本培训的目的
说明防差错设计的重要性
发现问题的原因和异常现象
防差错并不是一件很困难的工作
简单化/ 标准化是防差错设计的关键
使操作变得更加容易
减少不必要的生产干涉
机器的可靠性有时候是一件很关键的问题
我们提倡和鼓励大家去发现防差错设计的诸多可能和潜在机会
操作者犯的差错本身并不是缺陷的根本原因
对操作者的培训并不是一种纠正工作
和你的6sigma工作结合起来
错误: “是人,就会有错误...”
以下情况有没有发生在你身上过:
在行走的过程中忘记了自己本要要去做的工作?
下班以后直接回到家里,却忘了要在中途去一次超市?
同样的情况也会发生在工程师、生产人员、
装配工和设备维护人员的身上
你做一样已经重复过千万次的工作。但是你是不是作的正确呢?
也许你根本就像想不起来了。
“...cook was warned that the oven is no longer below the cook top. He also received additional training and was recertified in appliance identification.”
披萨店的难题…纠正行为:
过去20年所发生的飞机事故
Source: FAA Human Factors Guide to Aviation Maintenance
时间
人的原因
事故发生的相对次数
机器的原因
频率
在过去20年中,机器的可靠性有了显著的提高,而人自身的能力却没有
得到比较大的提高来操纵和维护比以往复杂的多的机器。
IFSD Causes –波音 747
零件丢失
错误的零件
错误的安装
设备老化、失效
O形环的安装不够仔细
B-nuts not safety wired
螺母紧固的程度不够导致扭矩不够大
B-nuts over-torqued
密封垫扭转过度
Source: 120 IFSD events, Pratt and Whitney
在更换连接导管的时候没有、将两端的紧固都松开
在更换导管安装的时候没有
先将配合件的连接拆除
油箱的盖子松动或者脱落
空心套管的盖子有污垢或松动
发动机内有异物
油中掺水
混入特种润滑油
最常见的差错
最不常见的差错
飞机事故原因
EMB-120型巡逻机在11,500英尺的高度爆炸
14 人死亡
左侧水平尾翼的螺旋桨前缘上部缺失了 47个螺丝钉
1998, John R. Grout
“因为机翼上四个丢失的螺栓从而导致了一架战斗机坠毁”
1996年9月14日坠毁
价值4200万美金的飞机坠毁
5个1英寸的紧固器中有四个脱落
Concealed by stiffener plate
F15 在德国坠毁
驾驶员死亡,2个维修人员被指控,其中一人畏罪自杀
飞机的前进风翼装反了,导致飞机载起飞时失事
同样的事故以前也发生过
Embraer-120: 错误的发生
监察没有按照规范完成
一份设备维护的工作转
接表
另一位监察错误地以为
左侧的平衡器没有接受
过任何改动
监察没有获得
班次结束以后
的书面工作报
告
监察人员帮助机械
工程师将螺丝取下
机械工程师没有在
交接班的时候向合
适的监察给予书面
报告
机械工程师没有在
班次结束的时候按
照规范完成一份工
作表格
丢失的螺丝
没有被察觉到
Embraer-120: 失职分析
没有严格按照
规定的设备维
护手册执行
没有把除冰装置
的更换作为必要
的检察内容
日常监管
不力
在交接班工作的时候发生多重工作失当
检察人员没有
能够发现缺失
的螺丝