康复科病历书写规范.ppt

康复科病历书写规范
4/30/2018
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,一般采用临床医学病历的模式书写;
但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。
4/30/2018
康复科与临床专科病历要求比较
临床专科病历
康复科病历
着眼点
疾病
功能障碍
现病史
疾病的发生、发展,药物(手术)及其疗效
功能障碍的发生、发展,临床措施及其疗效,康复治疗及其疗效
专科检查
按专科病历要求
专科要求+功能评定
病程录
疾病的变化,检查报告
功能的变化,评定指标的变化,检查报告
医嘱
专科用药,手术医嘱,相关检查
药物,相关检查
功能评定项目,治疗项目
涵盖范围
专科疾病
内、外、妇、儿
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困难之处
临床医学:
成熟,完善;
分科细,每个系统都有相应的规范要求;
康复医学:
大科设置,相对专业组;
涉及面广,全科性质;
规范化?
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规范化病历
粗化:把康复科作为一个专科进行规范;
细化:根据不同专业组的特点进行规范;
神经损伤:脑损伤(脑卒中,脑外伤);脊髓损伤
骨关节损伤:颈肩腰腿痛;骨折(脊柱,肢体)
老年性/慢性病:涉及多个系统
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康复科病历书写基本规范要求
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入院记录
由床位医师书写,其内容和要求原则上与住院病历相同;
应简明扼要,重点突出。
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主诉:
系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联。
功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出,以及各项功能障碍的持续时间
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现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括:
引起主要功能障碍的疾病的发病情况;
主要功能障碍的特点及其发展变化情况;
与疾病相关的主要并发症;
发病后临床诊疗经过及结果;
康复治疗经过(包括核心康复治疗的类型)及结果;
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响;
患者就诊目的;
睡眠、饮食等一般情况的变化;
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
4/30/2018
与本次患病有密切关联的其他疾病情况;虽与本病无关,但确需治疗的其他疾病,均可在现病史后另起一段予以记录。
若存在两个以上不相关的未愈疾病时,可分段叙述或综合记录。