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低体重新生儿麻醉指南
张建敏(执笔) 吴新民陈煜连庆泉左云霞杜怀清
报告人:张溪英
中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组
低体重新生儿(low birth weight infant LBW)指出生1小时内体重不足2500g的新生儿,不论是否足月或过期。随着医学的发展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多,存活率增加。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟,术前合并症多,对麻醉手术的耐受性差,麻醉风险大,术中术后并发症和意外的发生几率高。因此要求麻醉科医师,除了要掌握麻醉的专业知识和技能外,还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点,尽可能保障低体重新生儿围术期的安全。
一、与麻醉相关的病理生理特点
1、呼吸窘迫综合征
低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟,肺泡表面活性物质少,肺泡表面张力增加,肺容量减少,可并发肺气肿以及肺间质水肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停,易导致呼吸窘迫综合征,临床上表现为缺氧和高碳酸血症。
2、支气管肺发育不良
低体重新生儿由于支气管、肺发育不良,肺局部过度膨胀或膨胀不良,表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置不当,可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒,导致肺部进一步病变。
3、胎粪吸入性综合征
表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15~30秒时,常有心动过缓和紫绀。
4、持续性肺高压
低体重新生儿的肺血管反应性增高,低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力,肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。
5、动脉导管未闭
低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放,保留着胎儿循环,导致左向右分流,常常引起心力衰竭。
6、坏死性小肠结肠炎
小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔,临床表现为肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克。
7、胃食管返流
所有新生儿都存在生理性返流,而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常,包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。
8、黄疸
主要是由于胆红素生成过多、胆红素结合障碍或排泄减慢造成。低体重新生儿黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl。一般在出生后24小时内出现,生理性黄疸可持续3~4周消退, 如果进行性加重可导致病理性黄疸,严重者合并核黄疸。
9、低血糖症
。表现为淡漠、肌张力低下、颤抖、窒息和惊厥。
10、低血钙症
血清钙浓度小于7mg/~,表现为易激惹、肌张力低下和惊厥。
11、脑室内出血
与颅内血管发育良有关,表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。
12、早产儿视网膜病
低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感,当长时间(>30d)、高浓度吸氧(FiO2>40%)时易致视网膜病。
二、麻醉前准备
1、术前评估
(1)通过Apgar评分和分娩史回顾,可帮助麻醉科医师发现围产期窒息史和存在的后遗症,家族史和孕妇用药史也同样重要;
(2)通过体检对其进行全面、系统的评估;
(3)实验室检查:常规进行血常规、血糖,特殊者可包括血气、血生化。
2、禁食
术前4小时可以给患儿喂养乳制品,包括母乳;术前2小时可给患儿喂些清水。
3、术前药