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赣州市医疗保险定点医疗机构资格年审表（年度）.doc.doc

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文档列表 文档介绍

赣州市医疗保险定点医疗机构资格年审表( 年度)
单位名称(盖章)

法定代表人

详细地址

联系电话

医疗保险分管领导

联系电话

医疗保险管理部门负责人

联系电话

单位参加社会保险情况

单位社会保险代码

人员构成
初级职称
中级职称
高级职称
其他
合计

医疗服务情况(包括非参保人员)
项目
门(急)诊人次
门(急)诊医疗总收入
出院人次
住院医疗总收入
合计
其中:药品收入
合计
其中:药品收入
上年度

本年度

项目
编制床位数
实有床位数
实际开放总床日数
实际占用总床日数
出院者占用总床日数
上年度

本年度

医保局审核协议履行情况
人力资源和社会保障行政部门审核意见
注:1、本表一式三份,年审后人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构、单位各存一份。
2、本表请用钢笔或水笔填写,单位名称栏内加盖单位公章。
3、上述医疗服务情况的各项指标按卫生部门的统计口径填报。

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