道路危险货物运输申请表doc-经营许可证号：.doc.doc

经营许可证号:
天津市道路危险货物运输
申请表
单位名称:
注册地址:
法人代表(负责人):
联系电话:
电子邮箱:
天津市道路运输管理处制
道路货物运输表2 第1页,共7页
受理申请机关专用
天津市道路危险货物运输申请表
说明
《道路危险货物运输管理规定》制作,申请使用自备车辆从事为本单
位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机
构提出申请,填写本表,并同时提交其它相关材料(材料要求见第6页)。
,也可自行从交通运输部网站(www. mot.)
或天津市道路运输管理处网站(/ygc)下载打印。
,请用正楷,要求字迹工整。
申请人基本信息
单位名称
要求填写企业(公司)全称或企业预先核准全称
负责人姓名
经办人姓名
办公地址
邮编
电话
手机
电子邮箱
申请许可内容(首次申请道路危险货物运输的填写)
一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项

三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】

注:1、勾选某类经营范围的,不必再勾选该类内的项别,反之亦然;按品名申请的,
不必勾选该品名对应的类别或项别(下同)。
2、如许可内容没有剧毒化学品,要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注
“剧毒化学品除外”。
道路货物运输表2 第2页,共7页
申请许可内容(申请扩大道路危险货物运输范围的填写)


一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项

三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】



一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项

三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】

道路货物运输表2 第3页,共7页
危险货物运输车辆信息
已购置危险货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
车辆类型