AEFI[1]疑似预防接种异常反应个案报告卡.doc

AEFI[1]疑似预防接种异常反应个案报告卡.doc附表1
疑似预防接种异常反应个案报告卡
编码

□□□□□□□□□□□□□□
姓名*
曾佳慧
性别*
1男 2女
□2
出生日期*
20110 年 4 月 29 日
□□□□/□□/□□
职业

□□02
现住址
万花岩镇大树下村11组
联系电话
**********
监护人
刘星星
可疑疫苗接种情况(按最可疑的疫苗顺序填写)
疫苗
名称
*
规格
(剂/支或粒)
生产
企业
*
疫苗
批号
*
接种
日期
*
接种
组织形式
*
接种剂次
*
接种
剂量
(ml或粒)*
接种
途径
*
接种
部位
*
1
精百白破
1
武生
20100919--4

1
2

1
1
2
糖丸
1
云南
2010080909--2

1
3
1
4
6
3
反应发生日期*
2011 年 9 月 27 日
□□□□/□□/□□
发现/就诊日期*
2011 年 9 月 27 日
□□□□/□□/□□
就诊单位

主要临床经过*
患儿父母于9月27日20:19分致电诉患儿哭闹,

发热(腋温℃)*
1 - 2 - 3 ≥ 4无
□3
局部红肿(直径cm) *
1 ≤ 2 - 3 > 4无
□4
局部硬结(直径cm)*
1 ≤ 2 - 3 > 4无
□4
初步临床诊断

□□33
是否住院*
1是 2否
□2
病人转归*
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详
□1
初步分类*
1一般反应 2待定
□1
反应获得方式
1被动监测 2主动监测
□1
报告日期*
2011 年 9 月 28 日
□□□□/□□/□□
报告单位*
万花岩卫生院
报告人
李丽
联系电话
**********
说明:* 为关键项目
附表3
疑似预防接种异常反应个案调查表

一、基本情况
编码*

□□□□□□□□□□□□□□
姓名*

性别*
1男 2女
□
出生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
职业

□□
现住址

联系电话

监护人

二、既往史
接种前患病史
1有 2无 3不详
□
如有,疾病名称

接种前过敏史
1有 2无 3不详
□
如有,过敏物名称

家族患病史
1有 2无 3不详
□
如有,疾病名称

既往异常反应史
1有 2无 3不详
□
如有,反应发生日期
年月日
□□□□/□□/□□
接种疫苗名称

临床诊断

三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写)

疫苗1
疫苗2
疫苗3
疫苗名称*



规格(剂/支或粒)



生产企业*



疫苗批号*



有效日期



有无批签发合格证书



疫苗外观是否正常