护士病历书写规范课件.ppt

护理文书书写
病历的护理文书
主要有:
体温单
医嘱单
手术护理记录
护理记录
护理文件书写的意义
1法律依据
2考核
3评估
4研究
5教学
书写的基本要求
(1)护理文件书写应当统一使用蓝黑墨水
(2)使用中文、通用的外文缩写和医学术语;
(3)书写护理文书时文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确:
(4)书写过程中若出现错别字,用原色双横线划在错别字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹每页的错别字不得超过2处,每处只限于一个字,书写的时间不得进行修改。
(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名;
(6)楣栏填写完整,护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。
(7)书写完毕,必须清楚签署全名,盖章无效。
护理文件的书写规范
(一)医嘱执行单的书写规范
1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。
2、书写要求:执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名,注明执行时间。
3、医嘱停止(包括手术、出院)时:请用红笔写明DC、手术、出院和时间并签名,将执行单放回病历保存
(二)体温单的书写规范
为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
“入院、手术、转科、出院、死亡时间”,红笔纵写不超过40℃线。
药物过敏:在机动栏填写过敏的药物名称,转页时要续写。
血压、体重:常规应每周测量并记录,无法称重者首次填写“平车”,之后填写“卧床”。
二、临床护理文书书写基本原则
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式
10、明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责
11、健全临床护理文书书写和管理制度
12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续改进
三、临床护理文书书写基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当划双线在错字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
三、临床护理文书书写基本要求
4、护理文书应当并由相应的护士签全名,并清晰容易辨认。
试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。电子病历中的护理记录参照《电子病历书写规范》执行。
三、临床护理文书书写基本要求
6、为确保病人安全而设计的各种安全警示,如药物过敏,防跌倒,防坠床,防烫伤,防自杀等,提供给病人时要在护理记录中注明起始时间
7、实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书
8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记