《药品经营质量管理规范认证申请书》.doc

受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位: (公章)
填报日期年月日
受理日期: 年月日
企业名称
注册地址
经营方式
仓库地址
经营范围
企业类型
(连锁企业总部/连锁企业直营门店/连锁企业加盟门店/个体单店)
经济性质
开办
时间
职工
人数
上年销售额
(万元)
法定代表人
身份证号
执业药师
或技术职称
企业负责人
身份证号
执业药师
或技术职称
企业质量负责人
身份证号
执业药师
或技术职称
质量机构负责人
身份证号
执业药师
或技术职称
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
主要包括:开始实施新修订GSP的时间、组织机构与质管文件、人员配备、设施设备、药品采购(如为连锁企业门店,要写明采购方式,明确是否有外购)、陈列与销售、计算机系统等情况。
人员情况表
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
填报单位: (盖章) 填报日期: 年月日
填写说明:1、人员情况包括:企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人、质量管理人员(中药质管)、药品验收人员(中药验收)、药品采购人员(中药采购)、药品养护人员(中药养护)、中药调剂人员、药店其他药学技术服务人员(门店及单店需填),请分别填报,并在备注栏中注明。
2、药店其他药学技术服务人员是指除上述要求人员外,担任药店其他岗位的药学技术服务人员。
3、填报本表时,请将企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人这几项人员的人员任职证明(由企业出具)、身份证、技术职称证明、学历证书(毕业证、学位证等)、执业药师资格证和注册证(需注册在本企业)的复印件附后。
企业经营设施、设备情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年月日
(连锁公司总部或设置办公室应填写)办公用房面积
(零售单店及连锁门店应填写)营业场所面积
药品储存用仓库
仓