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I
痛风
俞智敏
病史汇报
姓名:朱震祥性别:男年龄:69岁
出生日期:1942年07月06日出生地:富阳市
职业:离退民族:汉族
婚姻:已婚联系地址:富春街道新建路16幢203室
入院日期:2010-04-12 11am 病史陈述者:患者本人
主诉:反复左下肢肿痛4年,再发1周
现病史:患者4年前无明显诱因下出现左下肢肿痛,疼痛以左足底明显,伴足背红肿,行走不便,至富阳市中医院输液治疗后好转。4年来上述症状反复发作,患者持续服药控制(药物具体不详),控制效果不理想,多次至富阳市中医院输液治疗后症状缓解。1周前患者再次出现上述症状,左足底、左膝关节处疼痛明显,左下肢肿胀,以左足背及踝关节、膝关节处显著,至中医院予阿乐欣抗炎等治疗后无明显好转,为求进一步治疗收入我院。
入科时专科体检
T:℃(腋下) P:84次/分 R:20次/分 BP:160/90mmHg
患者面色略潮红,左下肢肿胀,以左足背及踝关节处显著,左侧膝关节及其周围区域、左侧足底压痛明显。左下肢胫前区有一约5×6大小皮疹,伴色素沉着,瘙痒感明显,无皮肤破溃。
入科后相关检查
4-13日
血常规:×109∕L %
生化:血尿酸 281 umol∕L 葡萄糖 mmol∕L
血沉:
其他B超、心电图、胸片未见明显异常

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根据患者各项实验室检查,血糖偏高,首先考虑激素使用所致,但不能排除2型糖尿病可能,于4-17日复查糖化血红蛋白:正常
C肽:略偏高暂排除糖尿病
胰岛素分泌试验:正常
经皮肤科会诊予使用澳能(卤米松乳膏)减轻皮肤炎症治疗。
11种健康型态评估
1健康感知—健康管理型态:患者为中专文化,离退休干部,有烟酒嗜好,患病后开始戒烟,减少饮酒量,现家中每日约2两白酒。有高血压史20余年,坚持服药,家中自测血压,有痛风史4年,能主动去了解相关疾病知识、药物知识。
2营养—代谢型态:身高162cm,体重61kg,饮食规律,每日4两米饭,荤素搭配,以素菜为主。生化检查:
3排泄型态:排便规律,一日一次,黄色成形软便,小便正常
4活动-运动型态:平时活动正常,生活自理,有晚上散步习惯,痛风发作期间以卧床休息为主,生活基本能自理,一日三餐由家人准备好送至病房。
5睡眠-休息型态:睡眠时间一日8~9小时,睡眠质量好,无需药物帮助
6认知-感知型态:自觉感左足酸痛,能忍,基本掌握痛风的相关知识
7自我感知-自我概念型态:患者希望早日康复,态度积极,面带微笑
8角色-关系型态:与病人沟通自如,家庭关系和睦,对生活充满信心
9性-生殖型态:夫妻关系和睦
10应对-应激耐受型态:患者对本次疾病无抑郁焦虑情况,积极配合治疗
11价值-信仰形态:无宗教信仰
结合该病史我们提了以下护理问题:
一、疼痛:
与尿酸盐结晶、沉积在左足引起炎症反应有关
二、潜在并发症:
消化性溃疡、胃肠道反应(主要为激素及秋水仙碱的副作用)
三、知识缺乏