家庭医生式签约服务协议书.doc

利辛县城关镇社区卫生服务中心
家庭医生式签约服务协议书
甲方:利辛城关镇社区卫生服务中心全科团队负责人姓名: 联系电话:
团队成员:
乙方(家庭成员代表): 家庭联系电话:
家庭成员姓名:
家庭住址:
为方便辖区居民获得基本医疗卫生服务,本着平等、自愿的原则,乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生,成为甲方的服务对象,经甲乙双方商定,签订本协议。
一、甲方职责
:
(1)通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排,通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估,并根据评估结果,制订个性化的健康规划。
(2)发放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民,每年至少2种;及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民,至少每3个月1次。
(3)开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案,并实施动态管理。根据居民健康状况和需求,做好65岁以上老年人,0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《安徽省基本公共卫生服务规范(2011年版)》的要求进行。
(4)提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询,给予健康、预防、保健等方面指导。
(5)制定疾病预防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理,为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员,在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下,经甲乙双方同意,可以提供上门诊疗服务,其收费按照国家有关文件标准执行。
。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的,甲方不得擅自接诊,而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊;并积极协助乙方联系上级医疗的预约诊疗服务,履行转诊手续。
。甲方在接到乙方的求助申请后,应及时提供服务;在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时,要积极协调安排其他医生为其服务。
二、乙方职责
。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务,将身体