军休三所就医指南.doc

甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险
就医指南
为了适应建立社会主义市场经济体制的要求,保障军休干部基本医疗,使军休干部了解和掌握省直医疗保险制度基本政策和具体操作方法,方便参保人员看病就医,我们编写了这本《甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险就医指南》。重点介绍省直医疗保险的基本政策、门诊就医、住院诊疗的方法、步骤和有关规定。
本指南在内容上力求简洁明了,所涉及的内容均来自有关政策规定,内容如与文件不一致时以正式文件为主。
省社会保障中心省直基本医疗保险示意图
参保单位
参保登记
公务员医疗补助
个人帐户
保险基金
统筹基金
住院
特殊疾病门诊就医
定点零售药店购药
封顶线
公务员医疗补助
基本医疗保险单位缴费
门诊就医
参保范围和对象
(一)省级党群机关,人大、政协机关,国家行政机关、审判机关、检察机关,各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员;
(二)省级财政全额供给及部分供给经费的省直事业单位、社会团体工作人员和退休人员;
(三)中央在兰行政机关工作人员和退休人员;
(四)由中央财政拨款的事业单位的工作人员和退休人员。
基本医疗保险费筹集
单位按退休人员本人上年度12月份退休金的4%%的公务员医疗补助缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险基金
基本医疗保险单位缴纳和公务员医疗补助构成基本医疗保险基金,按照支付范围划分为统筹基金和个人账户。
统筹基金和个人账户分别管理、分开核算,统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用;个人账户主要用于支付参保人员门诊医疗费用。
个人帐户
个人账户是社会保险经办机构为参保人员设立的医疗终身账户,用于记录、存储公务员医疗补助和基本医疗保险单位缴费中划人的基本医疗保险费。个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。个人账户的资金包括:
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费按退休人员本人上年度12月份退休金的一定比例计人个人账户的资金。具体划人比例如下:
参保人员年龄
划入比例
退休人员
%
(二)个人账户利息收入。
另外,从国家公务员医疗补助中按本人缴费工资额(退休金)%补助门诊医疗费,划人个人账户。同时用人单位可自筹资金按职工(退休人员)本人工龄10元/年的标准,每年年初一次性计人个人账户。
例如:老赵今年66岁,工龄40年,已退休了,去年12月份退休金为1400元。
则老赵全年个人账户资金为:[1400元X(4%+%))x12+10x40=1324(元)。
统筹基金
单位缴纳的基本医疗保险费,在扣除划人个人账户后剩余部分即为统筹基金。统筹基金设立起付标准和最高支付限额,在起付标准以上,最高支付限额以下,个人也要负担一定比例。
起付标准
起付标准是准予进入统筹基金支付的“门槛”,原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。2001年一、二、三级医院的起付标准分别为400元、550元、700元。参保人员在当年内多次住院,从第二次住院起,按所住医院的等级,起付标准依次递减20%,但最低不得低于上述起付标准的50%。最高支付限额
最高支付限额是统筹基金所能支付的最高限额,也称“封顶线”,按当地职工年平均工资的4倍左右确定。2001年统筹基金最高支付限额为26000元。
自负比例
自负比例是起付标准以上最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。具体比例为:

类别
支付段划分
退休职工
统筹支付
个人支付
起付标准以上至6000元(含)
88%
12%
6000元以上至12000元(含)
92%
8%
12000元以上至最高支付限额
96%
4%
医疗服务管理
基本医疗保险支付必须符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定;符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准管理规定。
定点医疗机构和定点零售药店
为保障职工获得优质的医疗服务,基本医疗实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
定点医疗机构指经省劳动保障行政部门会同省卫生行政部门审查,省社保中心根据参保人员选择意向统筹确定的,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
定点零售药店指经省劳动保障行政部门审查,并经省社保中心确定公布的为参保人员提供处方外配服务的零售药店。
基本医疗保险药品目录
为保障职工基本用药,合理控制药品费用,国家制定《基本医疗保险药品目录》。基本医疗保险药品目录分为甲类药品目录和乙类药品目录。
甲类药品目录主要是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按照基本医疗保险的规定支付。
乙类药