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冠心病识别方法_冠心病存活心肌的识别与临床
中国医学科学院阜外心血管病医院
杨跃进
研究证明MI后的RWMA区域除坏死心肌外,还有不同病理生理状态的存活心肌(viable myocardium)存在,它们是:
顿抑心肌
冬眠心肌
伤残心肌
-- 前二者心肌是可逆性损伤,特征是心肌无坏死,功能可完全恢复
-- 后者部分心肌是可逆性损伤,功能的恢复延迟而又不完全
存活心肌的概念
顿抑心肌:
-- 1975年Heyndricdx等首次提出了心肌缺血后功能障碍(Postischemic dysfunction)
-- 1982年 Braunwald等提出了顿抑心肌的概念:即心肌短暂缺血后恢复灌注,由于缺血的时间短、程度轻,未造成心肌坏死,但所引起的心肌功能异常或丧失却需要数小时、数天甚至数周才能恢复
-- 临床上多发生在不稳定型心绞痛、早期再灌注的AMI、心脏手术、心脏移植以及运动诱发的心绞痛和PTCA术后
-- 机理尚不清楚,有氧自由基假说与钙离子假说。
冬眠心肌
-- 1973年Chatterjee 首先报道
-- 1984年Rahimtoola首先命名
-- 即冠脉长期供血持续减低引起的可逆性功能障碍心肌,
冠脉血流一旦恢复,其功能即可部分或完全地恢复
-- 目前认为这是心脏的一种自我保护反应,心脏可做到“少供血就少工作”
-- 临床上,可发生在不稳定型或稳定型心绞痛、MI后和
冠心病左心功能不全
-- 确切机理尚不清楚,可能与局部酸中毒,H+有关
存活心肌的特点
收缩功能障碍
心肌血流灌注减低(冬眠)或不低(顿抑)
细胞代谢存在
细胞膜完整
具有潜在的收缩储备――对正性肌力药物有收缩增强的反应。
存活心肌的识别方法
主要有两类:
核素心肌显像
-- 正电子发射型计算机断层显像(PET)
-- 201铊(TI)单光子断层显像(SPECT)
-- 99m锝(Tc)甲氧基异丁异睛(sestamibi,
MIBI)SPECT
小剂量多巴酚丁胺(Dob)单用及其合用硝酸酯负荷二维超声心动图(2DE)试验
正电子发射型计算机断层显像(PET)
基本原理:根据存活心肌局部血流灌注减低,但代谢存在这一特点,通过代谢显像结合灌注显像评价心肌的代谢/血流灌注是否相匹配来识别存活心肌
判断标准:
- 局部代谢/血流灌注不相匹配,提示该部位心肌存活
- 局部代谢/血流灌注均相匹配,提示心肌节段无存活
目前主要应用葡萄糖代谢结合血流灌注显像来评价心肌存活
常用的示踪剂为18氟一脱氧葡萄糖(18FDG)和(13NH3)
1986年Tillish等首先报道了用18FDG-PET代谢显像评价心肌的存活性
1996年Bonow总结6项研究资料发现:PET识别存活心肌并预测CRV术后其收缩功能改善的总PPV为82%,总NPV为83%
目前,18FDG PET代谢显像评价心肌存活的金标准
缺点:
-- PET设备复杂昂贵
-- 药物来源不便
-- 心肌对FDG的摄取受饮食、神经激素状态及心肌对胰
岛素敏感性等因素影响
均使PET常规用于临床评价存活心肌受到限制